• Increase font size
  • Default font size
  • Decrease font size

Gabinet w Warszawie

Oskara Langego 8 m. 110

02-685 Warszawa

tel:+48 22 847-97-12

tel/fax:+48 22 647-31-33

Gabinet - Filia

ul. Sochaczewska 207

05-850 Ożarów Mazowiecki, Kaputy

tel/fax:+48 22 721-15-64

Formularz kontaktowy

Wyszukiwarka

Ginekologia

Jak przygotować się do badania cytologicznego?

Drukuj PDF

Badanie cytologiczne – najbardziej popularne badanie przesiewowe związane z profilaktyką najczęstszego nowotworu złośliwego narządu rodnego – raka szyjki macicy, by miało właściwą wartość diagnostyczną i przyniosło kobiecie pożytek, wymaga spełnienia kilku warunków.

Winno być wykonywane u kobiety aktualnie nie krwawiącej, gdyż duża liczba krwinek czerwonych na preparacie cytologii tradycyjnej uniemożliwia ocenę cytologiczną. Podobnie jest też w przypadku dużych zmian zapalnych, które unieczytelniają obraz cytologiczny. Otrzymuje się wówczas wynik badania cytologicznego opatrzony komentarzem – nasilone zmiany zapalne, wskazane powtórzenie badania po leczeniu przeciwzapalnym. Tak więc pojawienie się objawów, mogących nasuwać przypuszczenie o istniejącym stanie zapalnym narządu rodnego winno stać się impulsem do wizyty u ginekologa, mającej na celu diagnostykę i leczenie zapalenia. Dopiero po jego wyleczeniu jest sens wykonać badanie cytologiczne.

Idealny moment cyklu do pobrania wymazu cytologicznego to 3-5 dzień od zakończenia krwawienia miesięcznego. Jeśli nie da się inaczej zaplanować wizyty, badanie można pobrać w innym momencie cyklu – cytolog jest w stanie znaleźć istotne nieprawidłowości. Lepiej postąpić tak, niż odłożyć wizytę u ginekologa na bliżej nieokreśloną przyszłość.  Należy powstrzymać się od współżycia i irygacji dopochwowych przez 4 dni poprzedzające badanie. W czasie 7 dni przed badaniem nie należy stosować leków dopochwowych (wyjątkiem jest hormonalne przygotowanie do cytologii kobiety w wieku pomenopauzalnym i kobieta w ciąży przyjmująca zmikronizowany progesteron w postaci tabletek dopochwowych). Stosowanie dopochwowego pierścienia antykoncepcyjnego nie utrudnia badania i nie należy go wyjmować przed wizytą u lekarza.

Zabiegi higieniczne w przygotowaniu do wizyty należy ograniczyć od umycia okolic intymnych ruchami od przodu ku tyłowi z zastosowaniem stosownego żelu o kwaśnym odczynie.

W przypadku kobiety w wieku  pomenopauzalnym w wyniku niskiego poziomu estrogenów we krwi dochodzi do zmian zanikowych w narządzie rodnym. Zmiany te dotyczą również jego błon śluzowych. . Dlatego cytologia pobrana u takiej kobiety bez specjalnego przygotowania, ze względu na dominację zmian zanikowych komórek nabłonka, ma znacznie zmniejszoną wartość diagnostyczną.

Przygotowanie polega na przyjmowaniu dopochwowo przez 10 dni na noc globulek zawierających odpowiednią dawkę estrogenu i po jednodniowej przerwie (dzień 11) następuje dzień pobrania wymazu cytologicznego z szyjki macicy (dzień 12). Taki sposób przygotowania nosi nazwę próby Meigs’a.

Wyjątkiem od takiego przygotowania są kobiety, które mają przeciwwskazania zdrowotne do stosowania estrogenów oraz te, które wyjątkowo źle tolerują nawet ich bardzo małe dawki stosowane miejscowo.

Jak przygotować się do wizyty u ginekologa?

Drukuj PDF

Sposób przygotowania się do badania ginekologicznego zależy od powodu wizyty u lekarza.

W wypadku, gdy jest to okresowa wizyta kontrolna, zasady są proste. Wystarczają zwyczajne zewnętrzne zabiegi higieny intymnej wykonane w domu (z zastosowaniem środków do higieny intymnej o kwaśnym odczynie – pH, zgodnym z fizjologicznym odczynem pochwy, kierunek ruchów przy podmywaniu się - od przodu ku tyłowi). Przed wejściem bezpośrednio do gabinetu lekarskiego należy skorzystać z toalety i opróżnić całkowicie pęcherz moczowy, o ile kobieta nie oddawała moczu w czasie ostatnich 30 minut. Uzasadnieniem dla takiego postępowania jest fakt, że pęcherz moczowy anatomicznie znajduje się przed macicą, zaś odczucie parcia na mocz pojawia się dopiero przy jego znacznym wypełnieniu. Tak więc w sytuacji, gdy pęcherz moczowy jest w dużym stopniu wypełniony bez świadomości kobiety, zasłania on macicę i odpycha ją ku tyłowi -  utrudnia  badanie ginekologiczne i fałszuje ocenę narządu rodnego, zaś dla pacjentki takie badanie jest nieprzyjemne.

Pusty pęcherz moczowy jest również potrzebny od badania USG wykonanego sondą przezpochwą (endovaginalną, transvaginalną – TV).

Ponadto należy powstrzymać się od współżycia przez 3-4 dni poprzedzające badanie, w tym czasie również nie wykonywać irygacji (płukań) dopochwowych. Ważne jest również niestosowanie leków dopochwowych oraz dopochwowych globulek antykoncepcyjnych przez tydzień poprzedzający badanie (niektóre leki długo utrzymują się w środowisku pochwy).

Ideałem byłoby, gdyby w przypadku kobiety miesiączkującej taka wizyta miała miejsce w pierwszej połowie cyklu, tj. 3-5 dni od zakończenia krwawienia miesięcznego. Taki czas ułatwia właściwą ocenę gruczołów piersiowych (narządy hormonozależne) w rutynowym badaniu piersi (w języku medycznym – sutków), jak i jest idealny do pobrania wymazu z szyjki macicy do badania cytologicznego. Jednakże mając świadomość złożoności życia współczesnej kobiety często wychodzimy z założenia, że lepiej jest zgłosić się na badanie kontrolne w innym momencie cyklu miesięcznego, niż nie przyjść wcale.

W przypadku, gdy powodem wizyty jest wysiłkowe nietrzymanie moczu, w trakcie badania konieczny jest wypełniony pęcherz moczowy.

Podobna sytuacja jest wtedy, gdy należy wykonać badanie USG narządu rodnego sondą przezbrzuszną (transabdominalną - TA). Wówczas do wykonania badania niezbędny jest bardzo wypełniony pęcherz moczowy.

Jeżeli powodem zgłoszenia się kobiety jest stan zapalny narządu rodnego, manifestujący się upławami (nieprawidłową wydzieliną pochwową), nietypowym zapachem, przygotowawcze zabiegi higieniczne winny być wykonane oszczędnie lub nawet zaniechane, by nie osłabiać bądź maskować objawów, a tym samym utrudniać postawienie właściwego rozpoznania czy pobrania materiału do badania np. bakteriologicznego. Podobne zasady dotyczą zmian chorobowych zlokalizowanych na sromie i w jego okolicach. W żadnym wypadku nie należy się wstydzić czy krępować – są to normalne objawy choroby, której diagnostyka i leczenie są zadaniem lekarza.

Jeżeli powodem niepokoju kobiety są nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych– występujące po współżyciu (postkoitalne, kontaktowe), przedłużające się, obfite, z towarzyszącymi silnymi bólami miesiączki, krwawienia przedmiesiączkowe, międzymiesiączkowe czy krwawienia pomenopauzalne – nie należy zwlekać z wizytą u ginekologa. Krwawienie z dróg rodnych nie powinno w żadnym wypadku być przyczyną skrępowania. Nie jest ono przeciwwskazaniem do badania ginekologicznego. Wręcz przeciwnie – staje się wskazaniem do badania. Jeżeli widać źródło krwawienia, często można ustalić jego przyczynę. Jeśli jest bardzo obfite, tym bardziej nie należy zwlekać, czekać aż „przejdzie”, tylko szukać środków zaradczych, by je zakończyć, nim kobieta utraci dużo krwi.

Inne aspekty przygotowania do wizyty w takich wypadkach nabierają drugorzędnego znaczenia. Najważniejsza wszakże jest pomoc lekarska. Tak więc postępowanie zarówno pacjentki jak i lekarza musi być elastyczne, dostosowane do celu wizyty.

Zachowawcze leczenie zaburzeń statyki narządu rodnego

Drukuj PDF

Za terminem „zaburzenia statyki narządu rodnego” kryją się problemy zdrowotne kobiet z obniżaniem i wypadaniem narządu rodnego. Często wiąże się z tym zjawiskiem wstydliwy problem nietrzymania moczu, trudności ze współżyciem i normalnym funkcjonowaniem w rodzinie, w domu, poza domem, w pracy. Problem jest na tyle złożony, że w każdym przypadku wymaga dokładnej diagnostyki i zaproponowania pacjentce odpowiedniego leczenia. Często proponowane jest leczenie operacyjne. Jednakże nie zawsze kobieta  chce lub może (z różnych względów) być operowana. Alternatywą wówczas może być leczenie zachowawcze. W dużej części głównym elementem leczenia jest zastosowanie specjalnych krążków dopochwowych – pessariów (łac. pessarium, ang. pesar). Dobór  pesaru (pessarium), odpowiedniego pod względem kształtu i wielkości odbywa się w gabinecie ginekologicznym. Jeśli metoda ta jest w przypadku danej kobiety skuteczna i zdobywa jej akceptację, pozostaje określenie zasad postępowania przy stosowaniu pessarium, współpracy z lekarzem odnośnie monitorowania jego stosowania. Zawsze konieczna jest tu indywidualizacja postępowania.

Kolposkopia

Drukuj PDF

Kolposkopia (gr. kolpos – pochwa, scopeo – patrzę) jest znakomitą metodą diagnostyczną pozwalającą przy założonym do pochwy wzierniku oglądać szyjkę macicy i ściany pochwy. Stosując na błonę śluzową odpowiednie odczynniki - roztwór kwasu octowego (łac. acidum aceticum , ang. acetic acid – AA) lub mlekowego i płyn Lugola  (roztwór jodu w jodku potasu) – tzw. próba Schillera i obserwując zachodzące reakcje lekarz-kolposkopista jest w stanie rozpoznać między innymi tzw. subkliniczną infekcję HPV, określić rodzaj choroby przez te wirusy wywołanej, jej zasięg i zaawansowanie oraz wykonać biopsję celowaną, to znaczy z miejsca najbardziej chorobowo zmienionego pobrać wycinek do badania histopatologicznego, celem ustalenia ostatecznego rozpoznania, to jest typu choroby i jej zaawansowania. Właśnie koloposkopia poprzez możliwość wykonania biopsji celowanej przez doświadczonego kolposkopistę ma tak olbrzymie znaczenie, gdyż pobranie wycinka z miejsca oddalonego o dosłownie parę milimetrów od tego „najbardziej chorego” skutkuje innym rozpoznaniem histopatologicznym, fałszywie „optymistycznym”, nie oddającym stanu faktycznego, a więc rzeczywistego stopnia zaawansowania choroby. Jeżeli wykonujemy kolposkopię sromu czyli vulvoskopię (łac. vulva – srom),  stosujemy również roztwór kwasu octowego tylko o wyższym stężeniu oraz wodny roztwór błękitu toluidyny (test Collinsa).

Jeżeli badamy w kolposkopie prącie, wówczas mówimy o penisoskopii.

Duża wartość diagnostyczna kolposkopii też ma swoje ograniczenia. Między innymi nie jesteśmy w stanie zajrzeć do kanału szyjki macicy, który również jest narażony na infekcję HPV i raka. Nadmienić należy, że obecnie odnotowuje się duży wzrost zachorowań na raka szyjki macicy wywodzącego się właśnie z nabłonka gruczołowego kanału szyjki macicy. Natomiast w głąb kanału możemy sięgnąć specjalną szczoteczką cytologiczną celem wykonania cytologii tradycyjnej bądź LBC, testu CINtecPLUS, badania wirusologicznego, bądź pobrać błonę śluzową do badania histopatologicznego przy istnieniu wskazań do diagnostyki zabiegowej. Dlatego również bardzo istotna jest kompleksowa diagnostyka, jaką mamy możność stosować w naszych placówkach, gdyż właśnie ona pozwala dokładnie ustalić właściwe rozpoznanie i zaplanować odpowiednie leczenie.

Kolposkopię wykorzystujemy także do leczenia zmian chorobowych szyjki macicy. Usuwając ognisko choroby pod kontrolą kolposkopu mamy możliwość tak poprowadzić linię cięcia lub ustalić granicę destrukcji tkanki, by maksymalnie oszczędzić zdrową część szyjki macicy.

Tak więc kolposkopia jest metodą o bardzo dużym zastosowaniu, przede wszystkim w diagnostyce chorób szyjki macicy, pochwy i sromu. Tym nie mniej najczęstszym wskazaniem do wykonania kolposkopii jest weryfikacja zmian widocznych gołym okiem w badaniu ginekologicznym oraz wątpliwych i nieprawidłowych wyników badań cytologicznych. Problem polega na tym, że jest nas – kolposkopistów niewielu, raptem paręset osób w kraju. Mający kilka lat renesans tej metody, po wielu dziesiątkach lat zapomnienia, spowodował zainteresowanie nią środowiska lekarskiego i ukończenie przez niektórych ginekologów kursów szkoleniowych. Tym nie mniej dostępność kolposkopii jest ograniczona w stosunku do cytologii. Wynika to nie tylko z faktu, że potrzebny jest przede wszystkim dobrze   wyszkolony lekarz – kolposkopista, a nauka tej umiejętności i nabieranie doświadczenia trwają długo. Niezbędny jest również drogi sprzęt i czas. Samo badanie trwa dużo dłużej niż pobranie cytologii i niezbędny jest od początku do końca udział pacjentki, w odróżnieniu od badania cytologicznego, gdzie poza pobraniem wymazu udział pacjentki jest zbędny, „obróbce” podlega samo „szkiełko”.

W kolposkopy wyposażone są głównie poradnie specjalistyczne zajmujące się profilaktyką raka szyjki macicy. Dlatego w warunkach szpitalnych, dopiero wtedy, gdy  sala zabiegowa  jest wyposażona w kolposkop, a zabieg  wykonuje lekarz – kolposkopista, można mówić o wykonaniu biopsji celowanej czy wykonaniu oszczędzającego zabiegu na szyjce macicy pod kontrolą kolposkopu.

Nasze zainteresowanie kolposkopią wynika z docenienia tej metody i sięga czasów, gdy nie była ona jeszcze „modna” i nie miała swojego miejsca w algorytmie weryfikacji nieprawidłowych wyników badań cytologicznych. Wiele lat nauki kolposkopii od autorytetów, ukończenie wielu kursów prowadzonych przez najlepszych specjalistów z Krakowa, Białegostoku, Bydgoszczy, Gdańska, Warszawy, z wiodących ośrodków europejskich, a nawet spoza Europy, zaowocowało zdaniem przez nas stosownych egzaminów i uzyskania certyfikatów European Federation for Colposcopy and Pathology of Lower Female Genital Tract.

Na zakończenie warto zaznaczyć, że ciąża nie jest przeciwwskazaniem do wykonywania badań kolposkopowych. Co więcej, obserwacja zmian o typie dysplazji - CIN (ang. cervical intraepithelial neoplasia) wymaga kontroli kolposkopowej w ciąży co 3-4 miesiące i jedynie należy ograniczyć wykonywanie biopsji celowanej do sytuacji niezbędnych, na przykład podejrzenia przekształcania się stanu przedrakowego w raka szyjki macicy. W sytuacjach wątpliwych taka biopsja jest wręcz niezbędna. W ciąży natomiast, zwłaszcza zaawansowanej, często występują trudności z wykonaniem samego badania kolposkopowego ze względów anatomicznych. Głównie polegają one na niemożności uwidocznienia całej części pochwowej szyjki macicy w badaniu we wzierniku tak, by wykonać kolposkopię satysfakcjonującą.

Ciąża również, o czym warto wiedzieć, poprzez swoiste przestrojenie immunologiczne organizmu kobiety, sprzyja nasilaniu się zmian zależnych od infekcji wirusami HPV. Może się to wyrażać np. nawrotami kłykcin kończystych , wymagających leczenia lub progresji zmian o typie CIN np. z CIN 1 do CIN 2 lub CIN 2 do CIN 3. W takich sytuacjach kobieta pozostać winna pod ścisłą kontrolą kolposkopową, bowiem w ciąży powstrzymujemy się od leczenia. Do właściwej oceny narządu rodnego czekamy na zakończenie połogu. Wtedy często okazuje się, że ciążowa progresja zmian ustąpiła i mamy sytuację optymistyczną: regresję – cofnięcie się choroby do stanu wyjściowego.

Ginekologia estetyczna

Drukuj PDF

Ginekologia estetyczna (plastyka ginekologiczna, ginekologiczna chirurgia plastyczna) jest stosunkowo młodą gałęzią ginekologii zabiegowej. Jej powstanie związane jest z charakterystycznym dla współczesności trendem do korygowania estetycznego naszego ciała. Kult ciała istniał już w starożytności, zaś osiągnięcia współczesnej medycyny dopiero niedawno pozwoliły na zrealizowanie marzeń. Wrodzona asymetria, niedoskonałość natury, własne widzenie swojej urody, zmiany poporodowe czy wreszcie nieubłagany upływ czasu stały się motorem sprawczym dla wielu kobiet i motywacją do działań, którym ginekologia estetyczna potrafi sprostać. A więc dlaczego nie?

Podstawą zdrowia szeroko rozumianego jest samoakceptacja. W swoich działaniach staramy się kobietom pomóc w uzyskaniu harmonii psychicznej a w tym pełnej akceptacji własnej kobiecości.

Zakres proponowanych zabiegów jest szeroki i dotyczy wielu problemów kobiet w różnym wieku. Wskazaniem do wykonania niektórych bywają również względy zdrowotne.

 

Plastyka pochwy i krocza – leczenie „sromu ziejącego”


Po przebytych porodach często pozostaje tak zwany „srom ziejący” co oznacza, że szpara sromowa jest rozchylona. Często towarzyszy temu tzw. „niskie krocze” czyli zmniejszony odstęp do odbytu. Powstają więc „wrota infekcji” dla narządu rodnego, gdyż wyeliminowany został jeden z podstawowych mechanizmów obronnych przed zakażeniem z zewnątrz, a zwłaszcza bakteriami fekalnymi z sąsiedztwa. Nawracające stany zapalne narządu rodnego, manifestujące się odczuciem dyskomfortu i upławami (nieprawidłową wydzieliną z dróg rodnych), są bardzo męczące i stają się przyczyną częstych wizyt w gabinecie ginekologicznym. Wpływa to także negatywnie na sferę zbliżeń intymnych, zwłaszcza, że pozostają zachwiane proporcje anatomiczne, co rzutuje na niższy poziom satysfakcji seksualnej kobiety i mężczyzny. Leczenie operacyjne polega na przywróceniu właściwej anatomii, zwężeniu przedsionka pochwy, zbliżeniu do siebie warg sromowych mniejszych tak by szpara sromowa uległa spoczynkowemu zamknięciu, a także podniesieniu krocza – oddaleniu szpary sromowej od odbytu.

 

Korekcja blizn po nacięciu (pęknięciu) i szyciu krocza


Często poporodowa rana krocza – pękniętego czy naciętego, niedokładnie zszytego bądź taka, która się źle goiła, częściowo rozeszła się wskutek wtórnej infekcji pozostawia szpecące blizny. Zjawisko to może towarzyszyć również zmianom opisywanym powyżej.

Leczenie operacyjne polega na wycięciu starej blizny, odtworzeniu właściwych proporcji anatomicznych i ponownym bardzo subtelnym zszyciu.

 

Labioplastyka warg sromowych mniejszych (labiominoroplastyka)

 

Czasem zdarza się, że kobieta ma różnej wielkości wargi sromowe mniejsze. Zdarzają się również kobiety, które natura wyposażyła w bardzo duże wargi sromowe mniejsze, tak zwane wargi hotentockie. W takich wypadkach mogą one przeszkadzać przy uprawianiu sportu, jeździe konnej czy rowerowej, wreszcie być przyczyną skrępowania dziewczyny – kobiety korzystającej z basenu, na plaży, noszącej stringi. Może to również czynnikiem lękotwórczym w relacjach damsko – męskich. Wreszcie kwestia czysto indywidualna, wargi mogą być po prostu za duże w stosunku do oczekiwań kobiety. Należy zrozumieć sytuację kobiety i zrozumieć jej punkt widzenia.

Leczenie polega na obustronnym fragmentarycznym wycięciu części warg sromowych mniejszych z zachowaniem naturalnego ich brzegu w taki sposób, by zachować właściwe ukrwienie i unerwienie niezbędne do prawidłowego gojenia i percepcji zmysłowej.

 

Labioplastyka warg sromowych większych (labiomaioroplastyka)


W miarę upływu czasu wargi sromowe większe ulegają zwiotczeniu, zapadnięciu. Dla kobiet pragnących utrzymać świeżość i atrakcyjność sfery intymnej ginekologia estetyczna idąc naprzeciw ich oczekiwaniom stworzyła metodę terapeutyczną.

Leczenia polega na podskórnej aplikacji środka wypełniającego wzdłuż warg sromowych większych i odpowiednim jego uformowaniu tak, by wargi stały się optycznie  i dotykowo naturalnie pełne, jędrne, elastyczne.. Najbardziej znanym wypełniaczem są tutaj preparaty kwasu hialuronowego. Jednakże kwas hialuronowy po roku – półtora ulega rozłożeniu i wchłonięciu. Tak więc trzeba mieć świadomość, że jego działanie, a więc i efekt zabiegu jest czasowy. Postęp medycyny korekcyjnej spowodował powstanie elastycznej substancji syntetycznej, niewchłanialanej i niebiodegradowalnej, dającej równie dobry efekt estetyczny, natomiast trwały. Nasze i nie tylko nasze doświadczenie wykazuje, że jest ona świetnie tolerowana i dająca znakomity efekt.

 

Powiększanie punktu G


Odbycie porodów powoduje rozszerzenie pochwy, w tym zwiększenie jej wymiaru przednio – tylnego. Może to wpływać negatywnie na poziom satysfakcji seksualnej zarówno kobiety jak i mężczyzny.

Leczenie polega na podśluzówkowej aplikacji środka wypełniającego w przednią ścianę pochwy, w odległości 2-3 cm od granicy przedsionka pochwy, a więc w miejsce hipotetycznego punktu G. I tu również mamy do wyboru zastosowanie preparatów kwasu hialuronowego dającej efekt czasowy oraz elastycznej substancji syntetycznej dającej efekt trwały.

 

Zabiegi ginekologii estetycznej wykonujemy, w zależności od stopnia złożoności procedury operacyjnej i życzenia pacjentki, w warunkach gabinetu w trybie ambulatoryjnym bądź prywatnej kliniki z certyfikatem ISO w trybie „chirurgii jednego dnia”. Z wyjątkiem zabiegów polegających na aplikacji środka wypełniającego, gdzie wystarcza znieczulenie miejscowe, wiodącym rodzajem znieczulenia jest znieczulenie ogólne dożylne (dożylna narkoza), bądź przy dłuższych zabiegach operacyjnych – znieczulenie przewodowe w kręgosłup. Pod koniec zabiegu stosujemy silne znieczulenie miejscowe, by poprawić komfort pacjentki na kilka godzin po zakończeniu zabiegu, gdy skończy się działanie leków podawanych dożylnie.

Profilaktyka, diagnostyka i leczenie infekcji wirusami HPV

Drukuj PDF

INFEKCJE WIRUSAMI HPV

Poznanie roli wirusów brodawczaka ludzkiego (Human Papillomavirus – HPV) w powstawaniu wielu chorób nastąpiło stosunkowo niedawno. Dziś znamy około 200 genotypów tego wirusa, choć dla zdrowia człowieka znaczenie ma głownie kilkadziesiąt. Dzielimy je na wysokoonkogenne - o wysokim potencjale onkogenności  (ang, high risk - HR HPV), a więc mogące prowadzić do powstania nowotworu złośliwego i niskoonkogenne  - o niskim potencjale onkogennym (ang. low risk - LR HPV), które powodują zmiany chorobowe bez cech złośliwości onkologicznej. Pozostaje jeszcze nadmienić, że  w klasyfikacjach pozostaje jeszcze grupa wirusów określona jako „o nie ustalonej onkogenności” lub „prawdopodobnie wysokoonkogenny”. Warto podkreślić, że termin „niskoonkogenny” nie oznacza „nieonkogenny”. W warunkach przeciętnej odporności człowieka wirusy tej grupy są niegroźne w sensie onkologicznym, ale przy drastycznym jej spadku, co na szczęście obserwowane jest rzadko (np. w przebiegu zaawansowanego AIDS), mogą być one niebezpieczne.

Infekcja wirusem HPV jest dość częsta i w większości wypadków ma charakter przemijający – mechanizmy obronne organizmu są w stanie uporać się z nią. Mówimy wówczas a tak zwanym zakażeniu incydentalnym. Jeżeli zaś w ciągu roku – dwóch lat wirus nie zostanie wyeliminowany, wtedy mamy do czynienia z przetrwałym zakażeniem, które prowadzić może do powstania poważnej choroby. Należy zaznaczyć, że przebycie zakażenia incydentalnego nie powoduje nabycia odporności i w związku z powyższym nie chroni przed ponownym zakażeniem, nawet tym samym typem wirusa HPV.

Rozpoznanie infekcji HPV jest zależne od jej stopnia manifestacji klinicznej. Jeżeli gołym okiem widać zmiany chorobowe typowe dla niej, np. kłykciny kończyste, wówczas mówimy o infekcji klinicznie jawnej. Jeżeli cechy zakażenia ujawnią się w tylko w badaniach diagnostycznych, np. w cytologii czy kolposkopii, wtedy taką infekcję nazywamy subkliniczną. Jeśli natomiast ani gołym okiem, ani w badaniach nie stwierdzamy cech infekcji HPV, a w wykonanym badaniu wirusologicznym niezbicie zostanie ona wykryta, wtedy nosi ona miano utajonej. Przyjmuje się, że średni czas od zakażenia się wysokoonkogennym wirusem HPV do powstania raka szyjki macicy wynosi 13 lat. Ale bywa, że rak ten ujawnia się u bardzo starych, od dziesiątków lat nie aktywnych seksualnie kobiet. Z drugiej strony mamy wiele bardzo młodych pacjentek z zaawansowanymi stanami przedrakowymi. Należy tu z całą mocą podkreślić, że rak szyjki macicy to choroba również kobiet młodych, nieraz bardzo młodych. Świadomość tego faktu jest bardzo ważna, gdyż panuje obiegowa opinia, że na raka chorują tylko ludzie starzy.

Do zakażenia dochodzi w wyniku kontaktu cielesnego (nie tylko seksualnego). Osoba opiekująca się małym dzieckiem, a mająca brodawki skórne (tak zwane kurzajki) wywołane przez wirusa HPV, może zainfekować dziecko. Mając infekcję HPV w innych miejscach ciała, a nie myjąc rąk przed kontaktem z dzieckiem, również może je zarazić. I tutaj wychodzi na jaw luka w naszej kulturowo uwarunkowanej edukacji higienicznej. Uczono nas mycia rąk po korzystaniu z toalety. Przed zwykle myje się ręce wtedy, gdy są ewidentnie brudne. Tymczasem właśnie na rękach mogą znajdować się złuszczone komórki naskórka osoby, z którą witaliśmy się przed chwilą, a która ma brodawki skórne wywołane przez wirusa HPV (wirusy znajdują się wewnątrz komórek). Korzystając z toalety dotykamy się w miejscach intymnych, przenosząc zakażenie.  Dlatego warto kształtować nowy kanon higieny osobistej, wprowadzając zwyczaj mycia rąk zarówno przed, jak i po korzystaniu z toalety.

Oczywiście kontakt cielesny należy rozumieć szeroko. Zawiera się w tym zagadnieniu bezpośredni dotyk skórny a także seks oralny i analny. Konsekwencją mogą być zmiany chorobowe, nie tylko nowotworowe, o bardzo zróżnicowanej lokalizacji, jednakże jest ich dużo w obrębie głowy i szyi ( w tym tak zwane nowotwory głowy i szyi). Należą do nich: brodawki dróg oddechowych (m.in. mikrobrodawczakowatość krtani), brodawczakowatość spojówek, leukoplakia jamy ustnej, rak jamy ustnej, ślinianek, spojówek, krtani, przełyku, odbytu, a w obrębie narządów płciowych kłykciny kończyste i płaskie ( tzw. brodawki płciowe) o różnej lokalizacji, kłykciny olbrzymie (Buschke-Loewesteina), choroba Bowena, Bowenoid papulosis, erytroplazja Queyrata, rak szyjki macicy, sromu, pochwy i rak prącia.

Wielość i powaga tych schorzeń jest bardzo wymowna. Jeśli uzmysłowić sobie jeszcze ich częste występowanie, to staje się jasne, jak olbrzymią rolę przypisuje się infekcjom wirusami HPV. Uwzględniając przede wszystkim kontekst obyczajowy, postępującą swobodę seksualną, trzeba zdać sobie sprawę ze znaczenia i możliwych konsekwencji tego, co w medycynie nosi miano „ryzykownych zachowań seksualnych”.  Zachowania takie i wielość partnerów seksualnych będą miały wpływ na rozprzestrzenianie się zakażeń wirusami HPV i częstość występowania chorób przez nie wywołanych. Zwłaszcza, że skuteczność prezerwatywy w ich profilaktyce jest znikoma, a w przypadku seksu oralnego… .

Jest jeszcze jeden aspekt zakażenia wirusem HPV, bardzo ważny, bezwzględnie wymagający omówienia przez doświadczonego lekarza – praktyka. Jest to aspekt psychologiczny, organizacyjny, życiowy. Często się zdarza, że gdy kobieta, mężczyzna, dowie się, że ma infekcję HPV, a zwłaszcza typem wysokoonkogennym, „cały świat” wali się w gruzy. Pojawia się przerażenie, przekonanie o nieuchronności raka, widzi siebie jako osobę „zadżumioną”, groźną dla otoczenia, skazaną na samotność i smutny koniec. Przekreśleniu ulegają plany bliskich związki partnerskich, małżeńskich, plany rodzicielskie. Zdarzają się kryzysy małżeńskie, nieprzemyślane, pozbawione podstaw racjonalnych pochopne reakcje partnerów, małżonków. Pojawia się pytanie: jak żyć?

Właśnie ze względu na ten czysto ludzki, a nie tylko medyczny charakter infekcji HPV, trzeba omówić kilka zagadnień.

Badania wykazują, że nieświadomie kontakt z wirusem HPV ma około 70-80% populacji i znakomita większość tych zakażeń ma charakter samoistnie przemijających infekcji incydentalnych. Oczywiście, w trakcie trwania infekcji osoba zarażona może sama zarażać. Dlatego warto się profilaktycznie szczepić. Rozpoznanie istniejącej infekcji HPV typami nawet wysokoonkogennymi (bez rozwiniętej zaawansowanej choroby) nie pozwala często na rozróżnienie, czy mamy do czynienia z infekcją incydentalną czy przetrwałą i wymaga jedynie dalszej obserwacji – kontrolnych badań z częstotliwością podaną przez lekarza.

I tu należy zaznaczyć, że próby dochodzenia, kto w istniejącym związku kogo zaraził, z góry skazane są na niepowodzenie. Bowiem fakt, że u partnera zakażonej osoby nie stwierdzono obecności wirusa HPV niczego nie dowodzi.

Po pierwsze dlatego, że istnieje zasadnicza różnica pomiędzy „nie ma” a „nie wykryto”. W rozwinięciu tego problemu należy uwzględnić jakość pobrania materiału do badania ( odpowiednie przygotowanie pacjenta do badania, technikę pobrania, wykorzystanie odpowiedniego zestaw pobraniowego) oraz czułość i zakres testu wykorzystanego do badania, a oferta rynkowa jest pod tym względem bardzo zróżnicowana (od 2 do 37 genotypów wirusa, próg czułości od kilkuset kopii-sztuk wirusa w pobranym materiale do 50-100). Żadne badanie wirusologiczne, choć wykonywane jest technikami biologii molekularnej,  nie ma równo 100% czułości. Poza tym pozostaje jeszcze wiarygodność firmy – bezpośredniego wykonawcy badania, a więc jakość sprzętu i stosowanych przez nią testów produkowanych przez inne z kolei firmy, mających odpowiednie akredytacje i certyfikowanych, bądź nie. Oczywiście wszystkie te elementy składowe badania rzutują na sumaryczną cenę badania. Ale tak już jest, że im bardziej mówimy o pieniądzach, tym mniej mówimy o medycynie. Dlatego właśnie trzeba mieć świadomość złożoności problemu. Bo i „to” wynik, i „to” wynik. A jak wynik właściwie zinterpretować, to tak naprawdę wie tylko doświadczony lekarz.

Po drugie osoba, u której nie stwierdzono obecności wirusa HPV mogła go mieć wcześniej, ale była to infekcja incydentalna i doszło do samoistnej eradykacji (eliminacji) wirusa z organizmu.

Po trzecie często obserwujemy, że u wieloletnich partnerów (małżonków) każde z nich ma infekcję HPV innymi typami i do „wymiany” nie dochodzi. Dlaczego tak jest – do końca nie wiadomo.  Zjawisko to jest opisywane w literaturze fachowej. W każdym razie zagadnienie „przekazywania” wirusa HPV jest bardziej złożone, niż by się to pozoru mogło wydawać.

U niewielkiego procenta zarażonych rozwinie się infekcja przetrwała. Tym bardziej należy się profilaktycznie zaszczepić. Wirus może latami trwać w organizmie w „uśpieniu”, nie powodując choroby. Zwłaszcza, jeżeli wdrożone jest odpowiednie postępowanie lecznicze. I tu również należy rozważyć zastosowanie szczepienia przeciwko wirusom HPV. Wprawdzie jest to szczepionka profilaktyczna, ale wysokie poziomy przeciwciał przeciwko określonym typom wirusa są faktem. Pozostaje kwestia doboru odpowiedniej szczepionki. Poza tym nadal pozostaje aktualny aspekt profilaktyczny takiego szczepienia. Istniejąca infekcja jednymi typami wirusa HPV nie chroni przed zarażeniem się innymi typami. A istniejąca infekcja HPV nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia. Przecież przed zaszczepieniem nie przeprowadza się badań wirusologicznych, więc z góry należy założyć, że część osób poddających się szczepieniu w ramach czystej profilaktyki jest już zainfekowana którymś (którymiś) typami wirusa HPV.

Oczywiście osoby mające infekcję HPV obowiązuje okresowa kontrola, częstsza i bardziej złożona, niż w przypadku osób jej nie mających. Jednakże jeżeli u któregoś z partnerów w istniejącym związku wykryto infekcję HPV, to czy należy z tego powodu zrywać związek? Na pewno nie. Jeżeli miało dojść do zakażenia drugiego z partnerów, to już doszło i rozstanie, w przypadku infekcji typem wysokoonkogennym, zagrożenia rakiem nie zmniejszy. Po prostu trzeba przeprowadzić dokładną diagnostykę u drugiego z partnerów i wejść w rytm okresowych badań kontrolnych. I oczywiście, korzystając z pomocy doświadczonego ginekologa, spróbować pozbyć się wirusa.

Infekcja HPV nie jest przeciwwskazaniem do zajścia w ciążę. Transmisja wertykalna czyli zakażenie idące w głąb macicy, do dziecka, opisywana jest niesłychanie rzadko, najczęściej w toku innych powikłań ciąży. Kobieta z wirusem HPV ma więc pełną szansę na posiadanie zdrowego dziecka. Wymaga tylko w ciąży specjalistycznego nadzoru. I tym bardziej u niej taka ciąża winna być zaplanowana, po odpowiednim przygotowaniu w ramach poradnictwa prekoncepcyjnego. Warto natomiast zastanowić się nad sposobem rodzenia. Czy świadomie narażać dziecko na zakażenie wirusem HPV, wysoko- czy niskoonkogennym, mając na względzie nowotwory głowy i szyi, mikrobrodawczakość krtani itd. Czy mając udokumentowaną infekcję HPV kanału rodnego nie nalęży rozważyć rozwiązania cięciem cesarskim. Jest to w położnictwie problem kontrowersyjny, bowiem z drugiej strony uważa się, że obecnie jest i tak za duży odsetek porodów operacyjnych, a należy przypuszczać, że drogami natury rodzi wiele kobiet mających nie zdiagnozowaną, niestety, infekcję HPV.

Zajmijmy się teraz zagadnieniem raka szyjki macicy, bowiem wciąż z racji częstości występowania, w tym również i u kobiet młodych, a niekiedy bardzo młodych, jak i z powagi tej choroby, jest ona kluczowym zagadnieniem i zasadniczym zagrożeniem zdrowia i życia kobiety, związanym z infekcją wysokoonkogennymi wirusami HPV. Przecież właśnie przede wszystkim w związku profilaktyką raka szyjki macicy powstały szczepionki przeciwko zakażeniu wirusem HPV.

Uważa się, że od momentu zarażenia się wysokoonkogennym typem wirusa HPV do wystąpienia raka szyjki macicy mija średnio 13 lat. Oczywiście tak naprawdę, to zgodnie z rozkładem wartości krzywej Gaussa zdarzają się przypadki przebiegające wolniej, jak i dużo szybciej. Generalnie jednak jest to proces wolno postępujący i przy regularnej kontroli ginekologiczno-cytologicznej, a u pacjentek pozostających w obserwacji w specjalistycznej placówce, takiej jak nasze gabinety, z powodu istniejącej i udokumentowanej infekcji HPV, gdzie diagnostykę można i należy wzbogacić o inne, wysoce specjalistyczne badania, nie sposób przeoczyć, przy dobrej współpracy pacjentki, postępu choroby. Przy czym z całą mocą należy podkreślić, że nie ma tu mowy jeszcze o żadnym raku. Postęp choroby to jest powstanie tak zwanego stanu przedrakowego, a więc takiego zaawansowania zmian, które zostawione samym sobie prowadzą do powstania raka. Jest więc czas na podjęcie stosownego leczenia, delikatnego najczęściej, oszczędzającego narząd rodny, a prowadzącego do całkowitego wyleczenia choroby. Nie jest to jednak jednoznaczne z wyleczeniem infekcji HPV. Kobieta nadal pozostaje w grupie ryzyka zagrożenia rakiem szyjki macicy, gdyż o ile nie nastąpi eradykacja wirusa HPV, proces powstawania choroby w którymś momencie jej życia może zacząć się od początku. Ale o ile nie zaniedba kontroli, zostanie on znów uchwycony i znów zakończyć się może delikatnym zabiegiem. Tak więc przebycie jednego zabiegu radykalnego w swej istocie, a więc usuwającego ognisko choroby w całości i powodującego całkowite wyleczenie, nie gwarantuje, że w przyszłości taki zabieg czy nawet zabiegi – chroniące przed powstaniem raka szyjki macicy, nie będą konieczne. Zimna i brutalna w wymowie statystyka mówi, że jednorazowy nieprawidłowy wynik badania cytologicznego z III grupą dziesięciokrotnie podwyższa ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy w stosunku do populacyjnego.

Przedstawione powyżej dane oparte na naukowych podstawach jednoznacznie świadczą o tym, że rozpoznanie u jednego z partnerów infekcji typem wysokoonkogennym wirusa brodawczaka ludzkiego nie może stanowić racjonalnej podstawy do zerwania związku, bowiem takie postępowanie nic nie zmieni w sensie zdrowotnym. Trzeba się nauczyć żyć z wirusem, o ile nie uda się go eradykować – pozbyć z organizmu. Wirus znajduje się w komórce nabłonka. Stąd ważne są elementarne zasady higieny – mycie rąk przed korzystaniem z toalety i po, własna gąbka czy myjka, własny ręcznik, mycie wanny czy kabiny prysznicowej po korzystaniu z niej, bez niepotrzebnego „szorowania lizolem”, dokładne mycie się przed zbliżeniem i po, stosowanie prezerwatywy, o ile nie mówimy o działaniach prokreacyjnych – wszystko to oczywiście w ramach istniejącego związku. Bowiem każdy nowy kontakt seksualny osoby z istniejącą infekcją HPV niesie z sobą ryzyko zakażenia partnera, nie mówiąc o ryzyku zakażenia się od niego nie tylko innym typem wirusa HPV.

Każdy z nas jest obarczony ryzykiem wystąpienia choroby nowotworowej, po części takiej, której przyczyny nie znamy, po części zaś takiej, której czynniki ryzyka znamy świetnie. Co więcej, znamy i sami świadomie je wprowadzamy w nasze życie. Palimy papierosy, wdychamy spaliny, pracujemy w szkodliwych warunkach, stosujemy chemię kuchenną i spożywczą. I nic nie robimy, by żyć zdrowiej, nadal działamy na własną szkodę wprowadzając do organizmu substancje rakotwórcze nie wiedząc gdzie i kiedy może powstać nowotwór złośliwy. Bez żadnych stanów przedrakowych, które dają nam szansę. Świadomość istniejącej infekcji HPV taką szansę nam daje. Trzeba tylko odrobinę dyscypliny, by regularnie zgłaszać się na kontrolę. I mieć swojego kompetentnego ginekologa, do którego ma się pełne zaufanie. Bo jeśli się zaufania nie ma, to trzeba zmienić lekarza.

PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ WIRUSAMI HPV

Najlepszą formą profilaktyki raka szyjki macicy jest połączenie tzw. profilaktyki czynnej, to jest zaszczepienie się przeciwko zakażeniu wirusami HPV z profilaktyką bierną czyli regularnie wykonywanymi badaniami cytologicznymi. Trzeba mieć bowiem świadomość, że przebycie szczepienia nie daje stuprocentowej odporności na zakażenie wszystkimi typami wysokoonkogennymi HPV. Daje wystarczającą odporność na zakażenie typami 16 i 18, odpowiedzialnym za około 70% wszystkich raków szyjki macicy oraz wskutek tak zwanej odporności krzyżowej daje odporność na część innych typów wysokiego ryzyka onkogennego. A jeżeli uwzględnić, że takie szczepienie może uchronić przed wystąpieniem wielu innych chorób wywołanych przez wirusy HPV, to wartość takiego szczepienia dla zdrowia człowieka pozostaje bezdyskusyjna. Tym nie mniej przebycie  szczepienia, co należy podkreślić z całą mocą, nie zwalnia kobiety z obowiązku kontynuowania regularnych okresowych badań cytologicznych, ponieważ nie powoduje odporności na zarażenie się wszystkimi typami wirusów HPV, w tym wszystkimi typami wysokoonkogennymi.

Dostępne są dwie profilaktyczne szczepionki przeciwko zakażeniu wirusami HPV. Różnią się one od siebie dość znacznie w zakresie spektrum działania i wskazań do stosowania, choć obie wykazują odpowiednio silne działanie w zakresie profilaktyki zakażenia typami 16 i 18 wirusów HPV. Dlatego rekomendacja co do stosowania w danym przypadku właśnie tej, a nie innej szczepionki, należy do doświadczonego lekarza. Ostateczna decyzja winna być podjęta wspólnie z pacjentem. I dlatego również zawsze w naszych gabinetach dysponujemy obydwiema szczepionkami.

Oczywiście, jeśli mówić o czystej profilaktyce, to należałoby zaszczepić wszystkie dziewczynki przed ich inicjacją seksualną. Niestety, ponieważ szczepionki są relatywnie drogie, szczepienia takie nie są refundowane przez NFZ i program taki pozostaje w sferze marzeń. Dlatego wygrany jest ten, kto się zaszczepi. Z drugiej strony nie ma określonej górnej granicy wieku, powyżej której szczepienie takie traci sens. Zdarzało się nam zaszczepić panie w mocno zaawansowanym wieku, które wciąż były aktywne seksualnie, miały licznych partnerów i życzyły sobie być zaszczepione.

Odwołując się do rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego i Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego dziewczynki winny optymalnie być szczepione rutynowo w wieku 11-12 lat. Szczepienie to jest również zalecane w wieku 13-18 lat u tych dziewcząt, które nie były zaszczepione wcześniej. Zalecenia powyższe wynikają z przeprowadzonych badań klinicznych i jednoznacznie wskazujących na optymalną  jednostkową i populacyjną korzyść. Nie ma badań wystarczających badań klinicznych stwierdzających podobną korzyść w przypadku szczepienia kobiet starszych (o słabszej potencjalnie odpowiedzi immunologicznej na szczepienie), aktywnych seksualnie. Jednakże 96% kobiet po 26 roku życia nie ma 16 ani 18 typu wirusa HPV i ze szczepienia odniesie korzyść, podobnie jak 1/4 z pozostałych 4%  do tej pory nie mających przeciwciał przeciwko tym typom wirusa. Kobiety zakażone tymi typami wirusa również mogą być zaszczepione, ponieważ także u nich powstają wskutek szczepienia wysokie poziomy przeciwciał.

Właśnie te wysokie poziomy przeciwciał, co nie jest udokumentowane, a wynika z praktyki, mogą mieć znaczenie bardzo korzystne nie tyle w eliminacji wirusa z organizmu, co w osłabianiu jego szkodliwego działania ( np. zmniejszać znacząco częstość nawroty mikrobrodawczakowatości krtani czy kłykcin kończystych narządów płciowych). A poza tym przy istniejącej infekcji jednymi typami wirusa HPV, w toku nabierania odporności krzyżowej, pozostaje działanie czysto profilaktyczne w odniesieniu do zakażeń innymi jego typami.

Zresztą, co należy podkreślić, przed szczepieniem nie ma obowiązku wykonywania badań w kierunku diagnostyki istnienia zakażenia HPV. Tak więc z założenia należy przyjąć, że pewien odsetek kobiet szczepionych ma już infekcję HPV.

U kobiet aktywnych seksualnie istnieje obowiązek wykonania badania cytologicznego przed rozpoczęciem szczepienia. Ma to na celu tylko i wyłącznie „wychwycenie” przypadków stanów przedrakowych i raka szyjki macicy, zgodnie z ideą tego badania profilaktycznego.

Szczepienie jest bezpieczne, pozbawione możliwości wprowadzenia wirusa do organizmu, ponieważ cząstka o działaniu antygenowym, wywołująca powstawanie przeciwciał, ma postać „wydmuszki”, bez zawartości DNA wirusa w jej środku. Nie jest to więc wirus – ani zabity, ani żywy atenuowany (o osłabionej wirulencji – zjadliwości).

Przeciwwskazaniem do szczepienia jest ciąża – brak dowodów (badań klinicznych) na nieszkodliwość takiego szczepienia dla płodu. Tym nie mniej w nielicznych przypadkach podania szczepionki kobietom ciężarnym nie stwierdzono u dziecka żadnych nieprawidłowości. Reakcje wstrząsu po szczepieniu zdarzają się niespotykanie rzadko. Tym nie mniej zawsze u alergików należy zachować szczególna ostrożność. Dlatego też szczepienia winny odbywać się pod kontrolą lekarza.

Szczepienie mężczyzn i chłopców w toku profilaktyki raka szyjki macicy nie jest zalecane, choć mamy świadomość, że zakażeni wirusem HPV mężczyźni pełnią rolę transmiterów – przenoszą wirusa kolejnym partnerkom. Tak więc profilaktyczne ich zaszczepienie uchroniłoby ich przyszłe partnerki przed infekcją HPV. Stan taki dyktują przede wszystkim względy ekonomiczne, oraz fakt że szczepionki te powstały w zamyśle walki z rakiem szyjki macicy i stosowania ich przede wszystkim u kobiet. Jednakże rekomendacje PTG uwzględniają korzyści płynące ze szczepienia chłopców i mężczyzn – przerwanie łańcucha transmisji HPV (chłopcy – mężczyźni nie są zagrożeni rakiem szyjki macicy, ale, co warto jeszcze raz podkreślić,  zakażeni wirusem HPV zarażają swoje partnerki), ochrona przed rakiem prącia, odbytu, rakami głowy i szyi u mężczyzn, ochrona przed brodawkami płciowymi (kłykcinami kończystymi i płaskimi), aż wreszcie podwyższenie populacyjnych efektów szczepień. Warto w tym miejscu przytoczyć wypowiedzianą kiedyś opinię, że „rak szyjki macicy jest śmiertelną chorobą zakaźną przenoszoną drogą płciową”.

Jedna ze szczepionek ma w swoich wskazaniach właśnie szczepienie chłopców (od 9 roku życia) i mężczyzn.

Tak więc szczepienie przeciwko zakażeniu wirusami HPV jest szeroko zalecane i rekomendowane wszystkim tym, którzy chcą (i mogą!) uchronić się przed wieloma często  występującymi chorobami przez nie wywołanymi. Przede wszystkim zaś jest to forma  profilaktyki raka szyjki macicy. Jednakże przebycie szczepienia nie zwalnia z obowiązku okresowych profilaktycznych badań ginekologicznych z badaniem cytologicznym włącznie.

DIAGNOSTYKA ZAKAŻEŃ HPV

Mówiąc o diagnostyce zakażeń wirusami brodawczaka ludzkiego należy rozgraniczyć dwa zasadnicze zagadnienia.

Pierwsze to wykrywanie obecności wirusa, a zwłaszcza wirusa wysokoonkogennego, który stanowić może potencjalnie największe zagrożenie, a którego obecność można monitorować, by odróżnić zakażenie incydentalne od przetrwałego oraz by móc ocenić skuteczność leczenia. Należy w tym miejscu zaznaczyć, że diagnostyka infekcji HPV  nie powinna ograniczać się tylko do stwierdzenia obecności wirusa, jego przynależności do grupy nisko- bądź wysokoonkogennych oraz określenia jego genotypu. Można często również określić stopień zaawansowania infekcji na poziomie biologii molekularnej tak, by uzyskać informację czy proces powstawania raka przy zakażeniu typem wysokoonkogennym już się rozpoczął. Warto również zaakcentować sens równolegle prowadzonej diagnostyki mikrobiologicznej mającej na celu stwierdzenie lub wykluczenie obecności drobnoustrojów powodujących zakażenia bądź zapalenia układu moczowo-płciowego i  ułatwiających rozwój choroby HPV-pochodnej.

Drugie zagadnienie to diagnostyka chorób wywołanych przez wirusy HPV, ich stopnia zaawansowania, złożoności klinicznej, ze szczególnym zwróceniem  uwagi na  lokalizację w szyjce macicy.

Rzeczywistość kliniczna jest bardziej złożona, niż by się to z pozoru mogło wydawać. Widząc kłykciny kończyste prącia pacjenta, wywołane najczęściej przez wirusy o niskim potencjale onkogenności, najczęściej o genotypie 6 i 11, warto zrobić u niego badanie wirusologiczne, bowiem takiemu zakażeniu często towarzyszy infekcja groźnymi typami wysokoonkogenymi 16 i 18, niema klinicznie. A przy stwierdzeniu takiego zakażenia konieczne jest zaproponowanie partnerce pacjenta specjalistycznej diagnostyki, nawet wtedy, gdy wynik cytologii, którą niedawno „zrobiła” jest prawidłowy. Jest ona po prostu w grupie ryzyka. Natomiast dociekanie, kto kogo zaraził pozbawione jest sensu, bowiem nie da się tego ustalić. Mężczyzna ma, kobieta mogła mieć infekcję incydentalną, która przeminęła, ale w międzyczasie zaraziła partnera. Równie dobrze mężczyzna mógł „mieć wirusa” od dawna, a kobieta się nim nie zaraziła. Opisane są w literaturze fachowej przypadki, z którymi często spotykamy się w naszej praktyce, że oboje partnerzy pozostający w stałych wieloletnich związkach mają infekcję HPV całkowicie bądź częściowo innymi genotypami. W biologii nie wszystko jest proste…

IDENTYFIKACJA WIRUSÓW HPV Z GENOTYPOWANIEM

Wirusy HPV znajdują się w komórkach gospodarza. Dlatego pobranie materiału do badania wirusologicznego polega na pobraniu wymazu jałową szczoteczką (np. cytologiczną) lub ostrą, gąbkową jałową wymazówką. Czasem do badania pobiera się malutki fragment zmienionej tkanki, np. brodawki płciowej. Pobranie materiału z szyjki macicy i pochwy nie wymaga znieczulenia (tak, jak nie jest ono konieczne do pobrania wymazu cytologicznego) ani specjalnego przygotowania. Zaleca się, by pacjentka przez parę dni powstrzymała się od współżycia, nie przyjmowała leków dopochwowych, nie stosowała tamponów i nie wykonywała irygacji – analogicznie jak przed pobraniem wymazu cytologicznego. Nie może również być w trakcie miesiączki. Pobranie wymazu ze sromu, a zwłaszcza z bogato unerwionego przedsionka pochwy, za pomocą szczoteczki,  jest nieprzyjemne. Dlatego rutynowo przed jego wykonaniem stosujemy z dobrym efektem powierzchniowy środek znieczulający. Pacjentka proszona jest, by w dniu badania nie podmywała się. Analogiczny sposób postępowania mamy, gdy pobieramy wymaz z prącia. Z tym, że pan jest proszony o niemycie się przez 3 dni (koniecznie!).

Trzeba sobie zdawać sprawę z tego, że dobre przygotowanie pacjenta oraz odpowiednie precyzyjne i efektywne pobranie przy pomocy właściwego sprzętu na oryginalne podłoża ma zasadnicze znaczenie dla otrzymania adekwatnego dla stanu rzeczywistego wyniku badania. Zmniejsza prawdopodobieństwo wyniku fałszywie ujemnego.

Na rynku usług diagnostycznych stosowanych jest wiele testów wykrywających różną ilość genotypów HPV. Preferujemy test z najszerszą ofertą genotypów tego wirusa, renomowanej firmy diagnostycznej, posiadający wszystkie konieczne atesty – test na 37 genotypów. W tej liczbie zawarte są wszystkie wirusy wysokoonkogenne, kilka o nieoznaczonej onkogenności i najczęściej występujące niskoonkogenne. Czułość tego testu jest wysoka i odpowiada światowym standardom.

W przypadku otrzymania wyniku ujemnego w badaniu na obecność wirusów HPV o standardowej czułości, w sytuacji, gdy cechy subklinicznej infekcji HPV mamy udokumentowane (w wyniku badania cytologicznego, kolposkopowego czy histopatologicznego), proponujemy wykonanie testu na obecność 35 genotypów metodą mikroczipów. Jest metoda o najwyższej na świecie czułości,  wykonywana przez nieliczne laboratoria w Europie. I często zdarza się, że przy ujemnym wyniku testu o standardowej, choć wysokiej czułości, dopiero w tym teście otrzymujemy wynik pozytywny. Jest to związane z małą ilością kopii (sztuk) wirusa w badanej tkance, z której pobieramy wymaz.

Potwierdza się stara medyczna prawda, że „nie wykryto” wcale nie musi oznaczać „nie ma”. Ale jeśli wykryto, to znaczy na ogół, że jest. Wyniki fałszywie pozytywne zdarzają się w medycynie relatywnie rzadziej. Dlatego zawsze prawidłowa interpretacja wyników badań

dodatkowych wymaga wiedzy i doświadczenia lekarskiego, znajomości kontekstu klinicznego i „tajników kuchni”. Wyników nie można interpretować dosłownie, bo taki sam wynik w dwóch różnych przypadkach może mieć diametralnie różne znaczenie kliniczne i implikować odmienne postępowanie.

DIAGNOSTYKA mRNA HPV

Wirus HPV jako swój materiał genetyczny posiada kwas dezokoksyrybonukleinowy (DNA), jest to DNA-wirus, Jeżeli wirus HPV o wysokim potencjale onkogenności (high risk, HR HPV) podporządkował sobie komórki gospodarza tak, że wykorzystując ich materiał genetyczny rozpoczął nieodwracalny proces powstawania raka, wówczas w komórkach obecny będzie specyficzny dla danego typu wirusa matrycowy kwas rybonukleinowy (matrix RNA) czyli mRNA HPV. Dla pięciu typów najczęściej występujących HR HPV, przy stwierdzeniu ich obecności i podejrzeniu o to, że mamy do czynienie z infekcją przetrwałą a nie incydentalną, w materiale z pobranego wymazu jesteśmy w stanie oznaczyć bądź wykluczyć obecność mRNA. Są to genotypy: 16, 18, 31, 33 i 45.

Dodatni test mRNA HPV jest wykładnikiem bezpośredniego zagrożenia rakiem i każe zastanowić się nad wdrożeniem leczenia zabiegowego w nieraz, na szczęście, bardzo wczesnym etapie choroby, gdy bez rozległych i okaleczających kobietę i jej narząd zabiegów daje się uzyskać pełne wyleczenie. Takie procedury zabiegowe wykonujemy z bardzo dużą precyzją, często pod kontrolą kolposkopu.

TEST CINtecPLUS

Współczesna diagnostyka nieinwazyjna od niedawna została wzbogacona o test wykrywania nawet pojedynczych zdecydowanie nieprawidłowych komórek w pobranym, tak jak przy cytologii, wymazie. Bazuje on na wykrywaniu nieprawidłowo wysokich ilości konkretnych białek w cytoplazmie (P 16, stąd często używana nazwa  – test P 16) i jądrze komórkowym (Ki 67), stanie charakterystycznym dla zaawansowanych chorobowo komórek. Przeprowadzenie skomplikowanej reakcji immunohistochemicznej powoduje wybarwianie się cytoplazmy takich komórek na brązowo, a ich jąder na czerwono. Wówczas w preparacie cytologicznym utrzymanym kolorystycznie w tonacji niebiesko-fioletowej wyraźnie odznaczają się nawet pojedyncze „kolorowe” komórki, które w klasycznym preparacie cytologicznym bardzo łatwo mogłyby ujść uwadze oceniającego. Często bowiem właśnie nie sposób wyróżnić  pojedynczych komórek ze zmianami dużego stopnia spośród licznych komórek prawidłowych, a zwłaszcza ze zmianami małego stopnia. Tak więc wynik takiego testu może zmienić postępowanie diagnostyczne na bardziej „dociekliwe”, inwazyjne. Pamiętać bowiem należy, że pełne rozpoznanie ustala się na podstawie badania histopatologicznego pobranych tkanek, wykonanego przez lekarza patomorfologia.

Obok przedstawionego powyżej i stosowanego przez nas testu CINtecPLUS Cytology istnieje również możliwość wykonania testu CINtecPLUS Histology, który na tej samej zasadzie pozwala właśnie w preparacie histopatologicznym „znaleźć” nawet pojedyncze komórki ze zmianami dużego stopnia.

Test CINtecPLUS stał się bardzo cennym narzędziem diagnostycznym pozwalającym sprecyzować podejrzenia co do występowania,  zwłaszcza w szyjce macicy, zmian dużego stopnia, spowodowanych przez wysokoonkogenne  typy wirusów HPV. Jest to szczególnie cenne w diagnostyce tzw. przypadków niejasnych, trudnych oraz przy obserwacji zmian małego stopnia, gdy powstrzymujemy się od leczenia zabiegowego ze względu na dużą szansę samowyleczenia, zwłaszcza u kobiet bardzo młodych. Wczesne rozpoznanie progresji zmian małego stopnia do dużego staje się nakazem do leczenia zabiegowego, które na tak wczesnym etapie możemy przeprowadzić w sposób radykalny pod względem wyleczenia i oszczędzający narząd rodny, by nie wpłynęło ono w przyszłości na płodność i rodność młodej kobiety.

KOLPOSKOPIA

Kolposkopia (gr. kolpos – pochwa, scopeo – patrzę) jest znakomitą metodą diagnostyczną pozwalającą przy założonym do pochwy wzierniku oglądać szyjkę macicy i ściany pochwy. Stosując na błonę śluzową odpowiednie odczynniki - roztwór kwasu octowego (łac. acidum aceticum , ang. acetic acid – AA) lub mlekowego i płyn Lugola  (roztwór jodu w jodku potasu) – tzw. próba Schillera i obserwując zachodzące reakcje lekarz-kolposkopista jest w stanie rozpoznać między innymi tzw. subkliniczną infekcję HPV, określić rodzaj choroby przez te wirusy wywołanej, jej zasięg i zaawansowanie oraz wykonać biopsję celowaną, to znaczy z miejsca najbardziej chorobowo zmienionego pobrać wycinek do badania histopatologicznego, celem ustalenia ostatecznego rozpoznania, to jest typu choroby i jej zaawansowania. Właśnie koloposkopia poprzez możliwość wykonania biopsji celowanej przez doświadczonego kolposkopistę ma tak olbrzymie znaczenie, gdyż pobranie wycinka z miejsca oddalonego o dosłownie parę milimetrów od tego „najbardziej chorego” skutkuje innym rozpoznaniem histopatologicznym, fałszywie „optymistycznym”, nie oddającym stanu faktycznego, a więc rzeczywistego stopnia zaawansowania choroby. Jeżeli wykonujemy kolposkopię sromu czyli vulvoskopię (łac. vulva – srom),  stosujemy również roztwór kwasu octowego tylko o wyższym stężeniu oraz rzadko spotykany w pracowniach kolposkopowych wodny roztwór błękitu toluidyny (test Collinsa).

Jeżeli badamy w kolposkopie prącie, wówczas mówimy o penisoskopii.

Duża wartość diagnostyczna kolposkopii też ma swoje ograniczenia. Między innymi nie jesteśmy w stanie zajrzeć do kanału szyjki macicy, który również jest narażony na infekcję HPV i raka. Nadmienić należy, że obecnie odnotowuje się duży wzrost zachorowań na raka szyjki macicy wywodzącego się właśnie z nabłonka gruczołowego kanału szyjki macicy. Natomiast w głąb kanału możemy sięgnąć specjalną szczoteczką cytologiczną celem wykonania cytologii tradycyjnej bądź LBC, testu CINtecPLUS, badania wirusologicznego, bądź pobrać błonę śluzową do badania histopatologicznego przy istnieniu wskazań do diagnostyki zabiegowej. Dlatego również bardzo istotna jest kompleksowa diagnostyka, jaką mamy możność stosować w naszych placówkach, gdyż właśnie ona pozwala dokładnie ustalić właściwe rozpoznanie i zaplanować odpowiednie leczenie.

Kolposkopię wykorzystujemy także do leczenia zmian chorobowych szyjki macicy. Usuwając ognisko choroby pod kontrolą kolposkopu mamy możliwość tak poprowadzić linię cięcia lub ustalić granicę destrukcji tkanki, by maksymalnie oszczędzić zdrową część szyjki macicy.

Tak więc kolposkopia jest metodą o bardzo dużym zastosowaniu, przede wszystkim w diagnostyce chorób szyjki macicy, pochwy i sromu. Tym nie mniej najczęstszym wskazaniem do wykonania kolposkopii jest weryfikacja zmian widocznych gołym okiem w badaniu ginekologicznym oraz wątpliwych i nieprawidłowych wyników badań cytologicznych. Problem polega na tym, że jest nas – kolposkopistów niewielu, raptem paręset osób w kraju. Mający kilka lat renesans tej metody, po wielu dziesiątkach lat zapomnienia, spowodował zainteresowanie nią środowiska lekarskiego i ukończenie przez niektórych ginekologów kursów szkoleniowych. Tym nie mniej dostępność kolposkopii jest ograniczona w stosunku do cytologii. Wynika to nie tylko z faktu, że potrzebny jest przede wszystkim dobrze   wyszkolony lekarz – kolposkopista, a nauka tej umiejętności i nabieranie doświadczenia trwają długo. Niezbędny jest również drogi sprzęt i czas. Samo badanie trwa dużo dłużej niż pobranie cytologii i niezbędny jest od początku do końca udział pacjentki, w odróżnieniu od badania cytologicznego, gdzie poza pobraniem wymazu udział pacjentki jest zbędny, „obróbce” podlega samo „szkiełko”.

W kolposkopy wyposażone są głównie poradnie specjalistyczne zajmujące się profilaktyką raka szyjki macicy. Dlatego w warunkach szpitalnych, dopiero wtedy, gdy  sala zabiegowa  jest wyposażona w kolposkop, a zabieg  wykonuje lekarz – kolposkopista, można mówić o wykonaniu biopsji celowanej czy wykonaniu oszczędzającego zabiegu na szyjce macicy pod kontrolą kolposkopu.

Nasze zainteresowanie kolposkopią wynika z docenienia tej metody i sięga czasów, gdy nie była ona jeszcze „modna” i nie miała swojego miejsca w algorytmie weryfikacji nieprawidłowych wyników badań cytologicznych. Wiele lat nauki kolposkopii od autorytetów, ukończenie wielu kursów prowadzonych przez najlepszych specjalistów z Krakowa, Białegostoku, Bydgoszczy, Gdańska, Warszawy, z wiodących ośrodków europejskich, a nawet spoza Europy, zaowocowało zdaniem przez nas stosownych egzaminów i uzyskania certyfikatów European Federation for Colposcopy and Pathology of Lower Female Genital Tract.

Na zakończenie warto zaznaczyć, że ciąża nie jest przeciwwskazaniem do wykonywania badań kolposkopowych. Co więcej, obserwacja zmian o typie dysplazji - CIN (ang. cervical intraepithelial neoplasia) wymaga kontroli kolposkopowej w ciąży co 3-4 miesiące i jedynie należy ograniczyć wykonywanie biopsji celowanej do sytuacji niezbędnych, na przykład podejrzenia przekształcania się stanu przedrakowego w raka szyjki macicy. W sytuacjach wątpliwych taka biopsja jest wręcz niezbędna. W ciąży natomiast, zwłaszcza zaawansowanej, często występują trudności z wykonaniem samego badania kolposkopowego ze względów anatomicznych. Głównie polegają one na niemożności uwidocznienia całej części pochwowej szyjki macicy w badaniu we wzierniku tak, by wykonać kolposkopię satysfakcjonującą.

Ciąża również, o czym warto wiedzieć, poprzez swoiste przestrojenie immunologiczne organizmu kobiety, sprzyja nasilaniu się zmian zależnych od infekcji wirusami HPV. Może się to wyrażać np. nawrotami kłykcin kończystych , wymagających leczenia lub progresji zmian o typie CIN np. z CIN 1 do CIN 2 lub CIN 2 do CIN 3. W takich sytuacjach kobieta pozostać winna pod ścisłą kontrolą kolposkopową, bowiem w ciąży powstrzymujemy się od leczenia. Do właściwej oceny narządu rodnego czekamy na zakończenie połogu. Wtedy często okazuje się, że ciążowa progresja zmian ustąpiła i mamy sytuację optymistyczną: regresję – cofnięcie się choroby do stanu wyjściowego.

DIAGNOSTYKA ZABIEGOWA I WERYFIKACJA HISTOPATOLOGICZNA

Rozpoznanie choroby, jej zaawansowania  a czasem i rozległości stawia się w medycynie na podstawie  badania histopatologicznego (patomorfologicznego) tkanek pobranych w toku zabiegu w ramach tak zwanej diagnostyki inwazyjnej. . W przypadku infekcji HPV szyjki macicy zasadnicze znaczenie ma wykonana pod kontrolą kolposkopu biopsja celowana szyjki macicy.  Specjalnymi kleszczykami biopsyjnymi doświadczony lekarz – kolposkopista, po identyfikacji obszaru, gdzie zmiany chorobowe są najbardziej nasilone, pobiera wycinek do badania histopatologicznego. Nasze wieloletnie doświadczenie kolposkopowe pozwoliło na wypracowanie takiej metody znieczulenia miejscowego do biopsji, że ani aplikacja środka znieczulającego, ani sama biopsja nie są bolesne. W przypadku dużego nasilenia zmian chorobowych lub ich niekorzystnej lokalizacji konieczne jest również pobranie do badania histopatologicznego błony śluzowej kanału szyjki macicy (przeciwwskazaniem jest ciąża), a po 35 roku życia również błony śluzowej jamy trzonu macicy (endometrium). Zabiegi takie polegające na dość brutalnym wyskrobaniu błony śluzowej kanału szyjki macicy, a przypadku jamy trzonu na wcześniejszym siłowym rozszerzeniu kanału szyjki macicy tak, by móc narzędziami wejść do jamy macicy i wyskrobać jej błonę śluzową, wykonujemy najczęściej z udziałem anestezjologa w znieczuleniu ogólnym dożylnym (dożylnej narkozie) w trybie ambulatoryjnym lub trybie „chirurgii jednego dnia” w prywatnej klinice z certyfikatem ISO. W szczególnych wypadkach, gdy istnieje zwiększone ryzyko znieczulenia ogólnego lub po prostu pacjentka bardzo się go boi, zabieg taki wykonujemy w zapomnianym już i praktycznie nie stosowanym w czasach rozwoju anestezjologii lokalnym znieczuleniu przewodowym.

Po pobraniu wycinków z szyjki macicy przez kilka (kilkanaście) dni może utrzymywać się podbarwiona krwią wydzielina. Po łyżeczkowaniu (skrobaniu, abrazji) kanału szyjki macicy, a zwłaszcza po łyżeczkowaniu jamy macicy przez kilka godzin do 2 dni może występować dyskretne pobolewanie, odczucie dyskomfortu w podbrzuszu, na które z powodzeniem pomagają doustne leki przeciwbólowe ogólnego stosowania. Może również przez kilka dni utrzymywać się niewielkie krwawienie z dróg rodnych. Zwykle po takim zabiegu zapraszamy pacjentkę na badanie kontrolne za 2, 3 dni. W razie jakichkolwiek jej wątpliwości jesteśmy całodobowo osiągalni telefonicznie i zawsze możemy ją przyjąć na wizytę poza ustalonymi porami.

LECZENIE ZMIAN CHOROBOWYCH WYWOŁANYCH INFEKCJĄ HPV

Leczenie samej infekcji HPV jest niesamowicie trudne. Wiemy, że wysoki procent populacji ma kontakt z wirusem HPV o charakterze infekcji incydentalnej, ulegającej samoistnemu wyleczeniu bez pozostawienia odporności. Tak więc, można się ponownie zainfekować nawet tym samym typem wirusa HPV. Natomiast w przypadku infekcji przetrwałej medycyna nie dysponuje żadnym lekiem jednoznacznie zwalczającym wirusy HPV, tak jak ma to miejsce w przypadku wirusów opryszczki zwykłej (HSV). Nadmienić należy, że leki stosowane w leczeniu opryszczki są zupełnie nieskuteczne w przypadku infekcji HPV.

Dużą rolę w zwalczaniu takiej infekcji i jej skutków odgrywa odpowiednio zaplanowane leczenie immunomodulacyjne. Podwyższa ono odporność organizmu i pozwala opanować infekcję HPV w taki sposób, by jeżeli nawet nie uda się usunąć wirusa z organizmu, to wieloletnia obserwacja wskazuje, że nie powoduje on istotnych zmian chorobowych.

Szczepienie przeciwko wirusom HPV, profilaktyczne w swej istocie, nie jest przeciwwskazane w istniejącej już infekcji. Przecież przed szczepieniem nie przeprowadza się badań wirusologicznych. Powstanie poszczepiennych wysokich poziomów przeciwciał może natomiast odegrać istotną rolę w opanowaniu infekcji. Niejednokrotnie obserwowano zanik nawrotów brodawczakowatości krtani czy kłykcin kończystych po zastosowaniu szczepionki. Dysponując na bieżąco obydwiema istniejącymi szczepionkami jesteśmy w stanie dobrać optymalne w danym przypadku postępowanie.

Leczenie zmian chorobowych wywołanych przez infekcję HPV nie jest równoznaczne z leczeniem samej infekcji. Zmianę można i należy usunąć w całości (radykalnie), natomiast obszar objęty infekcją może być znacznie większy. Nawet w kolposkopii widzimy obszar objęty infekcją subkliniczną, natomiast infekcja utajona pozostaje niewidoczna. Tym nie mniej z naszej praktyki wynika, że bardzo precyzyjne wykonanie zabiegu z odpowiednio dobraną techniką u pacjentki może skutkować również wyleczeniem infekcji HPV – normalizacją badania cytologicznego, prawidłowym obrazem kolposkopowym i ujemnymi testami na dodatnie przed zabiegiem mRNA i obecność wirusa HPV.

Leczenie widocznych gołym okiem zmian wywołanych przez niskoonkogenne typy wirusów HPV,  jak kłykciny kończyste, kłykciny płaskie, brodawki płciowe, przeprowadzane jest przez nas najczęściej z zastosowaniem technik destrukcyjnych, takich jak kriodestrukcja  (zamrażanie, wymrażanie) lub koagulacja fotonowa (fotokoagulacja).

Kriodestrukcja (krioablacja) polega na kilkakrotnym zamrażaniu zmiany z zastosowaniem aparatury wykorzystującej podtlenek azotu . Do destrukcji tkanki dochodzi w wyniku jej rozmrażania. Szybciej destrukcji ulegają zmiany na błonach śluzowych, wolniej na skórze – są bardziej suche, mniej uwodnione. Czasem po kilku dniach trzeba zabieg powtórzyć.  Jest to jedyna metoda, gdzie po zabiegu zmiana chorobowa pozostaje i dopiero później ulega obumarciu i usunięciu przez organizm. Musi on rozpoznać tkankę martwą jako „obcą” i ją „usunąć”. Na tym polega dodatkowy aspekt leczniczy tej metody w przypadku zmian wywołanych przez wirusy HPV, bowiem wtedy istnieje szansa na powstanie lokalnej odporności przeciwko wirusowi HPV. Opisywano przypadki cofnięcia się przerzutów mięsaka (nowotwór złośliwy pochodzenia nienabłonkowego) po kriodestrukcji ogniska pierwotnego. Przy kriodestrukcji stosujemy najczęściej znieczulenie powierzchniowe.

Koagulacja fotonowa, zwana często fotokoagulacją, polega na zastosowaniu światła dużej mocy (tak jak w przypadku lasera), które pali obszar precyzyjnie naświetlany. Zabieg taki wymaga znieczulenia miejscowego.

Zastosowanie waporyzacji laserowej (odparowania tkanki) ma jeden zasadniczy aspekt negatywny. Skutkiem zabiegu jest przechodzenie wirusów HPV do otaczającego powietrza, którym oddycha lekarz i pacjent. A skutki tego mogą być w przyszłości katastrofalne. Oczywiście żadne maski chirurgiczne czy przeciwpyłowe nie mają tu sensu ze względu na minimalną wielkość cząstek wirusa. Dlatego też nie stosujemy tej metody.

Metody destrukcyjne mogą mieć zastosowanie również przy leczeniu zmian chorobowych szyjki macicy, takich jak ektopia gruczołowa (tzw. „nadżerka”) czy endometrialna (ogniska endometriozy, gruczolistości), a nawet w szczególnych sytuacjach, przy spełnieniu bezwzględnych wymogów, zmian o typie stanu przedrakowego (CIN, dysplazja). Jednak należy pamiętać, że destrukcja tkanki chorej pozbawia nas możliwości weryfikacji histopatologicznej, a więc ostatecznego rozpoznania histopatologicznego i odpowiedzi na pytanie o radykalność zabiegu – czy zmiana została usunięta w całości, w granicach i z marginesem zdrowych tkanek.

Zabiegi polegające na wycinaniu ogniska choroby można podzielić na dwie grupy: oszczędzające oraz bardziej radykalne, gdzie dochodzi do wycięcia znacznej części szyjki macicy.

Zabiegi oszczędzające czyli elektroresekcje szyjki macicy winno wykonywać się przede wszystkim u kobiet młodych, z niezrealizowanymi jeszcze (w pełni) planami macierzyńskimi, czyli mówiąc wprost, nie mających jeszcze (wszystkich zaplanowanych) dzieci. Zabiegi takie nie naruszają struktury anatomicznej szyjki macicy i nie wpływają negatywnie na zachodzenie w ciążę, jej utrzymanie i rozwieranie się szyjki macicy w porodzie. Polegają na wycięciu cienkiego plasterka szyjki macicy, na którym znajduje się zmiana chorobowa wraz z niewielkim, a koniecznym marginesem tkanki zdrowej. By leczenie ograniczyć do takiego sposobu leczenia, konieczne jest spełnienie kilku warunków. Zmiana chorobowa musi być w całości zlokalizowana na  powierzchni tarczy części pochwowej szyjki macicy, dobrze widoczna w badaniu kolposkopowym oraz przeprowadzona musi być wcześniej diagnostyczna weryfikacja kanału szyjki macicy, by mieć pewność że w jego obrębie nie ma zmian chorobowych. Dopiero wówczas, pod kontrolą kolposkopu, można wykonać elektroresekcję szyjki macicy. Nie dysponując kontrolą kolposkopową w trakcie zabiegu nie można określić linii cięcia tak, by przebiegała ona z odpowiednim marginesem tkanek zdrowych, a więc stworzyć warunków do radykalizmu takiego zabiegu (pełnego wyleczenia) bez niepotrzebnego wycinania dużego fragmentu szyjki macicy, mogącego powodować jej anatomiczne i czynnościowe okaleczenie.

Elektroresekcje szyjki macicy, zwane również zabiegami pętlowymi,  wykonuje się przy pomocy delikatnych pętli z bardzo cienkiego drutu wolframowego, o różnym kształcie i różnej wielkości z zastosowaniem diatermii chirurgicznej generującej szybkozmienny prąd o bardzo dużej, wręcz radiowej częstotliwości, przy ustalonej niskiej mocy prądu. Wówczas nie dochodzi do poparzenia tkanek pozostających, co skutkuje powstaniem elastycznej a nie twardej blizny, a usunięty fragment chorej tkanki nie jest spalony i nadaje się do oceny histopatologicznej. Zabiegi takie wykonujemy z bardzo dużą precyzją, jaką można osiągnąć pod kontrolą kolposkopu.

Są to LEEP (ang. loop electrical excision procedure), polegający na wycięciu ogniska choroby i LLETZ(ang. large loop of the excisione transformation zone), polegający na usunięciu całej strefy przekształceń (strefy transformacji). Wspólną cechą tych zabiegów jest to, że nie polegają na wcinaniu się w głąb szyjki macicy, a usunięte tkanki mają kształt cienkich plasterków.

Przy bardzo rozległych zmianach, zmianach o dużym stopniu zaawansowania, wnikających w głąb kanału szyjki macicy, występujących w zniekształconej szyjce macicy, przerośniętej, z poporodowymi pęknięciami, po przebytych zabiegach, konieczne jest leczenie bardziej rozległe.

Elektrokonizacja polega na wycięciu przy pomocy trójkątnej elektrody (o kształcie żagielka) stożka sięgającego szczytem w głąb kanału szyjki macicy, a którego podstawę stanowi tarcza części pochwowej szyjki macicy (łac. conus – stożek), z zastosowaniem diatermii chirurgicznej.

Konizacja chirurgiczna ma za zadanie również wycięcie takiego stożka, tyle, że nożem chirurgicznym (zimnym nożem).

Amputacja szyjki macicy jest to już operacja pochwowa, którą wykonujemy w sali operacyjnej prywatnej kliniki z certyfikatem ISO i polega na odcięciu części szyjki macicy na całej jej grubości. Wymaga preparowania naczyń, pęcherza moczowego i konieczności hospitalizacji.

W szczególnych przypadkach, gdy zmiany chorobowe szyjki macicy nakładają się na inne poważne choroby trzonu macicy, wykonujemy operację usunięcia całej macicy.

Mówiąc o leczeniu zmian chorobowych wywołanych infekcją wirusami HPV mamy na myśli zmiany łagodne i stany przedrakowe do dysplazji dużego stopnia i raka przedinwazyjnego włacznie. A więc takiego raka, który nie przekracza błony podstawnej nabłonka, a usunięcie w całości ogniska choroby równoznaczne jest z całkowitym wyleczeniem. Ten zakres naszej działalności zabiegowej i operacyjnej, a więc leczenie CIN w przypadku szyjki macicy, VIN w przypadku sromu i VaIN w odniesieniu do pochwy pozostaje w zakresie kompetencji ginekologa. Leczenie raka inwazyjnego wymaga już leczenia onkologicznego i odbywa się w ośrodkach zajmujących się onkologią ginekologiczną (ginekologią onkologiczną).

Proces gojenia się ran szyjki macicy trwa kilka tygodni i w tym czasie zapraszamy nasze pacjentki na kontrolne wizyty celem monitorowania jego przebiegu. Rany mają bowiem charakter ran otwartych, nieraz o dużej powierzchni, gojących się pod strupem. Przy jego oddzielaniu się (a z racji wilgotnego środowiska ma on inny charakter,  niż strup pokrywający ranę skóry) może dojść do otwarcia jakiegoś naczynia, nawet tętniczego i obfitego krwawienia z rany. Ponadto mimo odpowiedniego przygotowania do planowego zabiegu może dojść do infekcji  rany np. bakteriami fekalnymi z sąsiedztwa czy też bakteriami beztlenowymi. Takie niezawinione powikłania procesu gojenia rany zdarzają się. Dlatego też kontrolne wizyty są konieczne i dlatego również nasze pacjentki są z nami w stałym kontakcie telefonicznym, by w razie potrzeby móc spotkać się w gabinecie poza stałymi dniami i godzinami przyjęć.

Mówiąc o leczeniu zmian chorobowych szyjki macicy o typie dysplazji (CIN), dla pełnego zrozumienia problemu, należy omówić jeszcze kilka zagadnień.

Infekcja mnogimi typami wirusów HPV, wielu partnerów seksualnych w przeszłości,  w logiczny sposób sugeruje konieczność rozszerzenia diagnostyki na inne choroby przenoszone drogą płciową.

Podział  na zmiany małego stopnia (low grade CIN – LgCIN, CIN 1, dysplazja małego stopnia) i dużego stopnia (high grade CIN – HgCIN), w których zawiera się CIN 2 (dysplazja średniego stopnia), CIN 3 (dysplazja dużego stopnia + rak przedinwazyjny – łac. carcinoma in situ – CIS) uwarunkowany jest również względami czysto praktycznymi. Zmiany małego stopnia – CIN 1 w około 40% - 50% mogą być odwracalne i ulec samoistnej regresji – całkowitemu samowyleczeniu. Dlatego w większości wypadków można przyjąć pozycję wyczekującą, poprzestając na coparomiesięcznej obserwacji, by nie przeoczyć sytuacji, gdy zmiana, zamiast się cofnąć, ulega progresji – przekształca się w zmianę dużego stopnia. Oczywiście w tym czasie można i należy wykonać badanie wirusologiczne, by przekonać się, z jakim genotypem wirusa (wirusów) mamy do czynienia, czy jest nisko- czy wysokoonkogenny, a także wykonać badania na obecność infekcji bakteriologicznej, w tym na zakażenie kokarcinogenami. Zmiany małego stopnia potrafią również latami pozostać w tym samym stadium zaawansowania. Natomiast w pewnym procencie przypadków zmiana małego stopnia przekształca się w zmianę dużego stopnia, bezwzględnie wymagającą leczenia.

Zmiany dużego stopnia – HgCIN są bowiem rzeczywistym, groźnym stanem przedrakowym, wymagającym bardzo dokładnej diagnostyki i leczenia zabiegowego.

Leczenie zabiegowe CIN w swej filozofii z założenia radykalne, czyli powodujące całkowite usunięcie zmiany chorobowej a więc pełne wyleczenie, winno być jak najbardziej oszczędzające, o czym się często zapomina. Usunięcie ogniska choroby, której granicę pod postacią subklinicznej infekcji HPV widzimy w badaniu kolposkopowym, i którą następnie w mikroskopowym badaniu histopatologicznym potwierdza nam lekarz – patomorfolog, nie jest równoznaczne z usunięciem infekcji wirusem HPV, bo tej granicy zobaczyć się nie da. Często się zdarza, że była ona ograniczona do tkanek, które usunięto, ale na to nie ma dostatecznego dowodu. Dlatego ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy u takiej kobiety jest wielokrotnie wyższe, niż u kobiety nie mającej nigdy przetrwałej infekcji  wysokoonkogennymi genotypami HPV. Oczywiście proces powstawania raka jest wolny i przy odpowiedniej samodyscyplinie pacjentki zgłaszającej się regularnie na badania kontrolne zapewne pierwsze zmiany o typie CIN zostaną uchwycone.

Trzeba jednak zdać sobie sprawę z tego, że duże zabiegi na szyjce macicy pozostawiają duże jej zmiany anatomiczne, że w badaniu we wzierniku trudno jest czasem uwidocznić całą część pochwową szyjki macicy, że powierzchnia jej tarczy bywa bardzo nierówna, co może utrudniać dokładne pobranie wymazu cytologicznego, co zmniejsza czułość tego badania. Wreszcie często granica międzynabłonkowa jest  przesunięta w głąb kanału szyjki, a więc nie jest widoczna cała strefa przekształceń nabłonkowych – główny obszar infekcji HPV, co zmniejsza czułość badania kolposkopowego (kolposkopia niesatysfakcjonująca). Na dodatek ujście zewnętrzne kanału szyjki macicy może być trudno dostępne przy pofałdowanej jej powierzchni, punkcikowate i zbliznowaciałe, co utrudnia lub uniemożliwia wprowadzenie w kanał szyjki szczoteczki cytologicznej i pobranie stamtąd materiału do jakiegokolwiek badania diagnostycznego nieinwazyjnego z cytologią włącznie. Tak więc rozpoznanie ponownie rozwijającego się stanu przedrakowego może by bardzo  utrudnione.

W przypadku, gdy kobieta miała usuniętą znaczą część szyjki macicy przy pierwszym zabiegu, wykonanie drugiego może być także utrudnione i obarczone zwiększonym ryzykiem powikłań, bowiem blisko są już pęcherz moczowy i odbytnica. W końcu w którymś momencie i miejscu szyjka macicy się kończy.

Warto również omówić aspekt położniczy przebytego zabiegu elektrokonizacji, jako najczęściej wykonywanego, a zwłaszcza jego wpływu na utrzymanie ciąży i przebieg poródu.

Trudno jest przewidzieć, jak w konkretnym przypadku sytuacja się rozwinie, bowiem może nie jest tak istotne jak wiele usunięto, lecz to, jak wiele pozostało z długości szyjki macicy. Nie wiadomo, czy na wystąpienie niewydolności cieśniowo-szyjkowej w ciąży większy wpływ negatywny będzie miało skrócenie szyjki i osłabienie „aparatu zamykającego”, czy zdominuje obraz kliniczny w danym konkretnym przypadku zbliznowacenie jej, a więc powstanie blizny twardej do tego stopnia, że niewydolność cieśniowo-szyjkowa nie wystąpi, co więcej, szyjka macicy nie będzie się chciała rozwierać podczas porodu.

Na koniec warto podkreślić, że zabiegi elektroresekcji szyjki macicy, a więc zabiegi pętlowe są zabiegami oszczędzającymi (wykonywanymi pod kontrolą kolposkopu) i polegają na względnie powierzchownym usuwaniu zmian chorobowych i nie należy ich mylić, co często ma miejsce, z elektrokonizacją - rozległym zabiegiem polegający na wycinaniu z szyjki macicy stożka (łac. conus), sięgającego szczytem w głąb jej kanału.

Diagnostyka i leczenie tzw. "nadżerek szyjki macicy"

Drukuj PDF

Pojęcie nadżerki (nadżerki prawdziwej) oznacza w medycynie płytki ubytek błony śluzowej na skutek toczącego się procesu zapalnego czy nowotworowego. Głęboki ubytek nosi nazwę wrzodu (owrzodzenia).

To, co obserwujemy na szyjce macicy, a dokładnie na tarczy części pochwowej szyjki macicy (część nadpochwowa szyjki macicy, jak sama nazwa wskazuje,  znajduje się powyżej światła pochwy), i co otacza ujście zewnętrzne jej kanału, widoczne jest jako zaczerwienienie (erytroplakia). Zjawisko to nazywane było również nadżerką gruczołowa. W istocie, zgodnie z prawdą nie ma ono nic wspólnego z nadżerką. Badanie kolposkopowe pozwala postawić dokładną, prawidłową diagnozę. Jest to najczęściej ektopia gruczołowa. Pojęcie ektopii oznacza prawidłową tkankę zlokalizowaną w nieprawidłowym miejscu. I tak dla przykładu ciąża, która powinna znajdować się i rozwijać w macicy, jeśli znajdzie się np. w jajowodzie, będzie nosiła miano ciąży ektopowej (pozamacicznej). Tak więc tzw. „nadżerkę” czyli ektopię gruczołową szyjki macicy tworzy nabłonek gruczołowy obecny normalnie w kanale szyjki. Gdy granica międzynabłonkowa (między kanałowym nabłonkiem gruczołowym a pokrywającym ściany pochwy i część pochwową szyjki macicy nabłonkiem wielowarstwowym płaskim) zamiast przebiegać  na powierzchni tarczy w bezpośrednim

sąsiedztwie ujścia zewnętrznego kanału szyjki, leży na obwodzie tarczy, widoczny na jej powierzchni czerwony nabłonek gruczołowy tworzy właśnie ektopię gruczołową, widoczną w badaniu we wzierniku jako erytroplakia (przedmiot naszych rozważań – „nadżerka”).

Czy taką ektopię gruczołową należy leczyć? Najczęściej nie. A już na pewno nie przed osiągnięciem pełnej dojrzałości czyli przed skończonym 18 rokiem życia. Granica międzynabłonkowa nie jest stała, przesuwa się w wyniku powstawania wtórnego nabłonka wielowarstwowego płaskiego z nabłonka gruczołowego (w procesie metaplazji płaskonabłonkowej). Często kobieta wówczas słyszy od lekarza, że „nadżerka się goi”. Oczywiście wymaga to czasu i proces ten nie może być zakłócany przez stany zapalne. Pacjentka powinna być pod stałą kontrolą lekarską, mieć okresowo wykonywaną cytologię, a przede wszystkim na wstępie procesu diagnostyczno-terapeutycznego winno być wykonane badanie kolposkopowe. Właśnie kolposkopia jest w stanie odpowiedzieć na pytanie, czy zmiana rozpoznana w badaniu we wzierniku jako erytroplakia (zaczerwienienie) jest w istocie ektopią gruczołową, czy ma tendencję do „zagojenia się” (czy widoczny jest proces metaplazji płaskonabłonkowej), czy nie ma powikłania pod postacią subklinicznej infekcji HPV. W końcu jednym z podstawowych wskazań do kolposkopii jest stwierdzenie w badaniu ginekologicznym zmian w pochwie, w tym zmian na szyjce macicy.

Jednakże może trzeba sobie zdawać sprawę z tego, że nabłonek gruczołowy produkuje śluz i to o zasadowym odczynie. Zmiana pH pochwy z fizjologicznie kwaśnego w stronę alkalicznego, przy dużej produkcji śluzu przez nabłonek ektopowy spowoduje odmienne warunki bakteriologiczne, stanie się „zaproszeniem” dla flory chorobotwórczej, a w efekcie spowodować może nawracające zapalenia pochwy i szyjki macicy z groźbą zapaleń wstępujących (do wyższych pięter narządu rodnego). Często obserwowanym zjawiskiem przy latami trwającej ektopii gruczołowej szyjki macicy jest przerost części pochwowej szyjki macicy, zniekształcenie spowodowane rozwojem tkanki łącznej przy przewlekłym stanie zapalnym. W końcu nie bez powodu taka ektopia nazywana bywa „wrotami infekcji”.

Przy stanach tego typu, gdy nie widać szans na wyleczenie środkami farmakologicznymi, należy podjąć decyzję o leczeniu zabiegowym. Zakres leczenia i jego metodę ustalamy indywidualnie w zależności od wszystkich czynników – wiek pacjentki, plany macierzyńskie, stan szyjki macicy (np. pęknięcia poporodowe, przerost, wydłużenie, inne zniekształcenia). W przypadku bardziej skomplikowanym, z dużymi zmianami, u kobiety ze zrealizowanymi już planami macierzyńskimi, metodą z wyboru może być wycięcie fragmentu szyjki tak, by usunąć wszystkie zmiany chorobowe. U kobiety młodej, jeszcze bezdzietnej lub mającej mieć więcej dzieci postępujemy bardzo oszczędnie i delikatnie. Stosujemy najczęściej metody destrukcyjne polegające na zniszczeniu ogniska ektopii bez uszkadzania tkanek pozostających. Do takich metod, stosowanych przez nas  należy kriodestrukcja (zamrażanie) i koagulacja fotonowa (fotokoagulacja) posługująca się światłem o dużej mocy, podobnie jak laser. Powstająca w procesie gojenia się rany blizna jest cienka i elastyczna i nie upośledza funkcji rozrodczych szyjki macicy (nie powoduje niepłodności, nie ogranicza zdolności do „utrzymania ciąży”, nie wpływa na proces rozwierania się szyjki macicy w porodzie). Wykonywana dawniej elektrokoagulacja (zwana często „wypalanką”) z zastosowaniem diatermii chirurgicznej z prądami wysokiej częstotliwości nie miała tych zalet i dlatego u młodych kobiet nie powinna być wykonywana.

Oczywiście do takiego zabiegu pacjentka musi być odpowiednio przygotowana. Konieczna jest aktualna cytologia i kolposkopia. Jest to szczególnie ważne, gdy ma być wykonany zabieg destrukcji tkanki. Po zabiegu polegającym na wycięciu tkanki, materiał tkankowy jest przebadany histopatologicznie i dzięki temu można postawić rozpoznanie ostateczne. W przypadku  zabiegu polegającym na niszczeniu tkanki nie ma możliwości wykonania takiego badania i dlatego należy wykorzystać wszystkie dostępne techniki diagnostyki nieinwazyjnej, by mieć pewność, jaką tkankę z jaką chorobą niszczymy. Oczywiście przygotowanie do zabiegu obejmuje również diagnostykę mikrobiologiczną, by nie wykonywać go w środowisku zakażonym, by gojenie się rany przebiegało bez powikłań. Staramy się również odpowiednio znieczulać do takiego zabiegu, uwzględniając przy tym priorytety pacjentki. Współczesna medycyna potrafi stworzyć komfort przeciwbólowy i z niego w pełni korzystamy, stosując znieczulenia miejscowe lub zapraszając  do współpracy znakomitego anestezjologa.

Stany zapalne układu moczowo-płciowego

Drukuj PDF

Dużą grupę pacjentek zgłaszających się po pomoc stanowią kobiety skarżące się  na dolegliwe i uporczywie nawracające stany zapalne narządu rodnego i układu moczowego. Często, wskutek stosowanego leczenia, występuje chwilowa poprawa lub nawet całkowite ustąpienie przykrych objawów, które jednakże niebawem wracają. Najczęstsze dolegliwości to nawracające upławy (wydzielina z dróg rodnych nieprawidłowa pod względem koloru, konsystencji, ilości i zapachu ), odczucie dyskomfortu w podbrzuszu i pochwie, a zwłaszcza w jej przedsionku. Czasem towarzyszy tym objawom bolesne współżycie (łac. dyspareunia), spadek libido, częstsze niż zwykle i czasem bolesne oddawanie moczu.

Sporo już lat zajmowania się problemem infekcji w obrębie narządu rodnego, w tym infekcji HPV, kolposkopią i chorobami infekcyjnymi szyjki macicy i pochwy pozwolił nam na nabranie  doświadczenia w diagnozowaniu, leczeniu i profilaktyce tych  czasem ostrych, częściej przewlekłych, bezobjawowych lub skąpoobjawowych,  a bardzo często przewlekłych okresowo zaostrzających się zakażeń układu moczowo-płciowego. Posiadając  w naszych gabinetach możliwość zastosowania skompaktowanej nowoczesnej diagnostyki narządu rodnego, w tym diagnostyki mikrobiologicznej, jesteśmy najczęściej w stanie dociec przyczyny problemów zdrowotnych kobiety i zastosować adekwatne leczenie.

Połączenie w nazwie układu płciowego i moczowego ma swoje głębokie uzasadnienie anatomiczne i czynnościowe. U kobiety układy te  pozostają po części w bezpośrednim sąsiedztwie a nawet ujście cewki moczowej zawiera się w anatomii tzw. sromu niewieściego. U mężczyzny zaś obydwa te układy mają wspólna drogę wyprowadzającą – cewkę moczową. Tak więc choć funkcja układu moczowego jest zupełnie inna niż układu rozrodczego, to powyższe uwarunkowania anatomiczne uzasadniają wspólnotę pewnych zjawisk fizjologicznych i patofizjologicznych.

Mówiąc o stanach zapalnych tego układu u kobiety trzeba mieć na względzie kilka zagadnień.

Przede wszystkim na zdrowie intymne kobiety wpływa jej ogólna kondycja zdrowotna, poziom odporności, warunkowany zdrowym trybem życia. Odpowiednia dbałość o higienę, w tym higienę intymną i zachowania prozdrowotne stanowią podstawę.

Kolejne zagadnienie to kwestia sąsiedztwa odbytu. Z racji powyższego ponad 60% infekcji układu moczowego i narządu rodnego spowodowanych jest przez bakterie fekalne. A że kobieta ma „relatywnie krótszą” cewkę moczową, toteż mechanizmy obronne działają słabiej. Częściej zatem jest narażona na bezobjawowe zakażenie układu moczowego (ZUM). Trzeba tu wyjaśnić, że w cewce moczowej znajduje się normalnie dużo różnych bakterii, w tym bakterie fekalne. Zaś od pęcherza moczowego począwszy idąc w górę układ moczowy powinien być jałowy. ZUM jest bezobjawowy. Okresowo przy osłabieniu organizmu, wyziębieniu, przewianiu może się zakażenie przekształcić w pełnoobjawowe zapalenie, najczęściej pęcherza moczowego. Wówczas nawracające ciągle parcie na mocz i jego bolesne oddawanie w małych porcjach zmusza do udania się po pomoc lekarską. Ustąpienie zaś objawów zapalenia często powoduje zaprzestanie dalszego przyjmowania zaleconych leków i ostre zapalenie znów zmienia się w przewlekłe zakażenie (ZUM). A takie leczenie winno być kontynuowane do końca i jego efekty zweryfikowane badaniem bakteriologicznym. Czasem ZUM przekształca się w odmiedniczkowe zapalenie nerek z towarzyszącą kolką nerkową i podwyższoną temperaturą ciała. Taki stan tym bardziej wymaga skrupulatnego wyleczenia. ZUM nie musi nawet dawać znać o sobie w badaniu ogólnym moczu, co najwyżej zmianę odczynu z kwaśnego na obojętny lub alkaliczny (zasadowy), co najczęściej bywa bagatelizowane. Poza tym badanie ogólne moczu  daje jedynie informacje ogólne na temat funkcjonowania układu moczowego. Informacji bakteriologicznych dostarcza badanie bakteriologiczne (mikrobiologiczne) czyli posiew moczu. ZUM jest szczególnie niebezpieczny w ciąży. Udokumentowano, że powoduje wzrost odsetka poronień, obumarcia ciąż, porodów przedwczesnych, zakażeń wewnątrzmacicznych. Wykrycie go w ciąży stanowi bezwzględne wskazanie do leczenia antybiotykami. Czasem jest to trudne, bowiem w ciąży zakres leków możliwych do zastosowania jest ograniczony. A poza tym, żeby go wykryć, trzeba zrobić badania bakteriologiczne. Tymczasem w panelu badań przesiewowych wykonywanych w ciąży prawidłowej posiewu moczu nie ma… . Dlatego najlepiej taką diagnostykę zrobić przed planowaną ciążą, w ramach poradnictwa prekoncepcyjnego.

Ponadto należy zaznaczyć, że krople zakażonego moczu mogą bez problemu dostać się do pochwy, powodując rozprzestrzenianie się zakażenia w toku tzw. infekcji wstępującej, do coraz wyższych pięter narządu rodnego i w efekcie być odpowiedzialne za poważne jego stany zapalne. Mogą być one przewlekłe bezobjawowe lub skąpoobjawowe i  prowadzić  do niepłodności bądź ciąży pozamacicznej, mogą okresowo zaostrzać się (z bólami w podbrzuszu i gorączką). Mogą też przyjąć postać guzów zapalnych przydatków (jajników i jajowodów), wymagających leczenia szpitalnego a czasem też i operacji.

Stan zapalny pochwy manifestuje się subiektywnymi objawami dyskomforu oraz upławami (nieprawidłową, obfitszą niż zwykle wydzieliną pochwową o nietypowej barwie, konsystencji, zapachu).

Do najczęstszych stanów zapalnych pochwy i sromu u kobiet należy grzybica (drożdżyca), wywoływana przez drożdżaki (grzyby drożdżopodobne - drożdżoidalne), a głównie przez pleśniaka białego (candida albicans). W warunkach normalnych w pochwie zdrowej kobiety mogą występować niewielkie ilości zarodników tego grzyba. Nie ma w tym nic dziwnego, ponieważ zarodników takich jest bardzo dużo w otaczającym nas środowisku. Wiemy o tym chociażby obserwując łatwo pleśniejące owoce, jarzyny. Ba, nawet w przetworach domowych, mimo pasteryzacji, w co którymś słoiku pojawia się pleśń. Jesteśmy otoczeni przez grzyby i tylko odporność i utrzymanie równowagi biologicznej organizmu broni nas przed rozwinięciem się grzybicy.

Natomiast przy spadku odporności może rozwinąć się pełnoobjawowa drożdżyca. Manifestuje się ona serowatymi (twarożkowatymi) upławami oraz świądem i pieczeniem aż do ostrego bólu w obrębie sromu.  Fenomenem  właśnie jest to, że choć choroba rozwija się głównie w pochwie, to dolegliwości dotyczą przede wszystkim przedsionka pochwy i warg sromowych.

Mówiąc o drożdżycy nie można pominąć zagadnienia grzybicy poantybiotykowej. Leki przeciwbakteryjne, bez względu na to jakie i z jakich wskazań stosowane, niszczą florę bakteryjną nie tylko chorobotwórczą, ale i fizjologiczną. A że natura nie toleruje pustych przestrzeni, natychmiast miejsce zabitych bakterii zajmują grzyby. Głównym zaś rezerwuarem grzybów staje się przewód pokarmowy. A stąd do narządu rodnego niedaleko. Dlatego zarówno przy leczeniu drożdżycy jak i przy antybiotykoterapii winno się podawać doustne leki przeciwgrzybicze, przy czym w tym drugim wypadku w dawkach profilaktycznych, nie terapeutycznych. Stosowanie preparatów z pałeczkami kwasu mlekowego (doustnie czy dopochwowo) oraz „zakwaszaczy” środowiska pochwy, choć bardzo pomocne a nawet konieczne, na ogół jest niewystarczające.

Ponadto przy leczeniu drożdżycy czasem warto pomyśleć o przeleczeniu partnera.

Wśród zakażeń wirusowych, poza wirusami brodawczaka ludzkiego – HPV (Human Papillomavirus), który to problem wymaga osobnego omówienia, na pierwsze miejsce wysuwa się zagadnienie opryszczki genitalnej, wywołanej wirusem opryszczki zwykłej – HSV (Herpes simplex virus). Wspólną cechą manifestacji klinicznej obu tych zakażeń jest pojawianie się zmian często na granicy skóry i błony śluzowej (śluzówki). Wszyscy zapewne widzieli objawy tzw. opryszczki wargowej (tak zwane „zimno”). Występuje początkowo pod postacią surowiczego pęcherzyka, a jego pojawienie się poprzedzone bywa świądem i lekkim bólem. Po pęknięciu, o ile nie zostanie zakażony bakteryjnie przyjmuje postać strupka, który do zagojenia się czasem pęka, krwawi. Pierwszorazowe pojawienie się takiej opryszczki, o ile nie zostanie wdrożone skuteczne leczenie przeciwwirusowe, staje się początkiem tak zwanego zakażenia latentnego. Opryszczka będzie się pojawiać wtedy, gdy będziemy mieć spadki odporności (infekcja kataralna, przechłodzenie się, stresy, zarwane noce). Identyczna sytuacja jest z opryszczką genitalną, zwłaszcza, że wywołują ja te same wirusy. Kiedyś uważano, że z dwóch istniejących typów wirusa HSV typ I odpowiada za opryszczkę wargową, II zaś za genitalną. Dziś wiemy, że tak nie jest. Badanie wirusologiczne ma za zadanie nie genotypowanie wirusa, na to szkoda pieniędzy, lecz potwierdzenie, zwłaszcza w przypadkach wątpliwych, czy na pewno jest to opryszczka. A wątpliwości mogą wystąpić zwłaszcza wtedy, gdy na sromie występują liczne pęcherzyki, które szybko pękają, ulegają nadkażeniu bakteryjnemu i powstaje stan zapalny z nadżerkami czy owrzodzeniami (płytkimi bądź głębokimi ubytkami śluzówki czy skóry). Takiemu obrazowi chorobowemu towarzyszą silne dolegliwości bólowe, utrudnione i bolesne jest siedzenie i oddawanie moczu. Diagnostyka musi być wdrożona równocześnie z leczeniem empirycznym (wynikającym z empirii, czyli wiedzy i doświadczenia lekarza).

Odrębne zagadnienie stanowi tzw. bakteryjna waginoza - BV (ang. bacterial vaginosis). Jest ona szczególnie groźna w ciąży. Do jej wystąpienia dochodzi wtedy, gdy załamuje się odporność. Wówczas w pochwie miejsce szczepów fizjologicznej flory bakteryjnej pałeczek kwasu mlekowego zajmuje bakteria o wdzięcznej nazwie Gardnerella vaginalis. Właśnie tego zakażenia charakterystycznym objawem jest specyficzny „rybi” („śledziowy”) zapach wydzieliny pochwowej.

Osobną grupę chorób stanowią tzw. zakażenia przenoszone drogą płciową. Dawny termin „choroby weneryczne”, za którym kryły się głownie kiła i rzeżączka, uległ dezaktualizacji i przewartościowaniu. Dziś wiemy, że drogą ta można się zarazić licznymi bakteriami, wirusami, drożdżakami, pierwotniakami. Wprawdzie kiła i rzeżączka, choć zdecydowanie rzadziej występują, tym nie mniej nadal są groźne. Jednak nie są „tym najgorszym”, czym można się zarazić wskutek incydentalnego kontaktu seksualnego.

Spora część chorób będących skutkiem  zakażeń przenoszonych drogą płciową nie dotyczy tylko układu moczowo-płciowego i ma znaczenie szersze znaczenie, bywa groźna dla całego organizmu bądź innych jego narządów i układów. Czym grozi AIDS wywołany wirusem HIV wszyscy wiedzą. Nie leczona kiła atakuje również ośrodkowy układ nerwowy. Należy zaznaczyć, że przed każdym planowanym zabiegiem badanie w kierunku kiły - WR (VDRL) jest rutynowo zlecane, a w ciąży badanie to wykonywane jest dwukrotnie – na początku i przed porodem. Infekcja chlamydia trachomatis może powodować zapalenie spojówek, zapalenie stawów, zapalenie tkanki okołowątobowej i okołowyrostkowej. Zakażenie wirusem HPV może prowadzić do powstania raka szyjki macicy, kłykcin kończystych narządu rodnego i innych groźnych chorób zarówno narządu rodnego jak i występujących poza jego obrębem. I tak dalej.

W tym miejscu warto przypomnieć, że spora część zakażęń przenoszonych drogą płciową powoduje bezobjawowe lub skąpoobjawowe procesy chorobowe. Dlatego tak olbrzymie znaczenie ma profilaktyka oraz rutynowe badania przesiewowe kobiet, zwłaszcza młodych, z niezrealizowanymi jeszcze planami macierzyńskimi. Odpowiednie wytyczne zawarte są w Rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, stworzonych przez powołane przez nie komitety ekspertów. Niestety, nie za wszystkimi podążają pieniądze NFZ…\.

Wśród najprostszych w diagnostyce i leczeniu chorób przenoszonych drogą płciową należy wymienić przede wszystkim rzęsistkowicę, wywołaną przez pierwotniaka – rzęsistka pochwowego (łac. Trichomonas vaginalis, w skrócie TV, nazywanego żartobliwie, z racji tego skrótu , telewizorkiem). Dolegliwości subiektywne – pieczenie i pieniste, zielonkawe upławy plus ocena charakterystycznej dla tego schorzenia wydzielina w badaniu ginekologicznym czasem tylko wymagają potwierdzenia w badaniu mikroskopowym. Leczenie jest krótkie i proste i jak to bywa tej grupie schorzeń, bezwzględnie zalecane obojgu partnerom.

Szczególnie istotne jest omówienie bardzo istotnej grupy zakażeń bezobjawowych, subklinicznych lub skąpoobjawowych, mało znanych w społeczeństwie a  dość często występujących i rzadko  rozpoznawanych. Problem ten ma kilka aspektów. Poza rutynowymi badaniami przesiewowymi, które nie są wykonywane, pozostaje jeszcze problem występujących jawnie klinicznie zapaleń przydatków, torbieli i ropni gruczołu Bartholiniego, nawracających zapaleń pochwy i sromu, zdiagnozowanych zapaleń błony śluzowej szyjki macicy czy trzonu macicy (endometrium), a także przebytych ciąż pozamacicznych czy poronień nawykowych. W takich właśnie przypadkach celowe wydaje się przeprowadzenie specjalistycznej diagnostyki o najwyższej czułości (technikami biologii molekularnej – metodą PCR) w kierunku infekcji Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma species (Ureaplasma urealyticum i Ureaplasma parvum). Właśnie te drobnoustroje wraz z Neisseria gonorrhoeae (dwoinką rzeżączki) – o której w diagnostyce przesiewowej zapomniano – są odpowiedzialne również za wiele przypadków niepłodności, stanowiącej olbrzymi problem społeczny ze względu na jego skalę występowania, jak i koszty leczenia, nie mówiąc już o dramatach rodzinnych. W ciąży  zaś mogą one prowadzić do bardzo przykrych następstw.

Nie można w tym momencie nie przypomnieć, że wymienione zakażenia są groźne również dla mężczyzn. Mogą wywoływać wieloletnie, trudne do leczenia zapalenia prostaty (stercza, gruczołu krokowego), pęcherzyków nasiennych, najądrzy, jąder, powodować upośledzenie bądź zanik płodności, wywoływać inne ciężkie lub trudne do leczenia, nawracające schorzenia, a w niektórych wypadkach trwałe ubytki zdrowia. Dlatego w przypadku chorób przenoszonych drogą płciową obowiązuje żelazna zasada leczenia wszystkich partnerów. I oczywiście diagnostyczna weryfikacja efektów leczenia.

Z przedstawionych informacji jednoznacznie wynika, że w postępowaniu lekarskim poza kompetencją zawodową olbrzymie znaczenie ma nowoczesne zaplecze diagnostyczne. Można czasem zebrawszy wnikliwie informacje od pacjentki i uważnie ją zbadawszy postawić właściwą diagnozę (serowata wydzielina – drożdżyca, rybi zapach – BV). Wdrożone adekwatne leczenie na pewno przyniesie ulgę pacjentce, rozwiąże doraźny problem, poprawi komfort jej życia. Trzeba mieć jednak świadomość, że postępowanie takie dotyczy tylko tego co widoczne, objawowe. Możliwość pobrania w naszych gabinetach  materiału do dalszej, ukierunkowanej nowoczesnej diagnostyki pozwala w ramach nawet jednej wizyty rozpocząć proces ochrony pacjentki przed następstwami nierozpoznanych a groźnych w skutkach zakażeń.

Strona 1 z 2

Certyfikat Izb Lekarskich

Certyfikat Izb Lekarskich

Rodzić po ludzku

Rodzć Po Ludzku